作者：彭健桥 仇杭佳 李帼宁
【摘要】 目的 了解我院铜绿假单胞菌(PA)的临床分布特点及其耐药率。方法 回顾性的分析我院2004～2010年7年来临床各类送检标本中铜绿假单胞菌的分离、分布情况、耐药状况及感染趋势。结果 分离出的1250株铜绿假单胞菌主要来源痰、胸腹水、分泌物、尿液等标本，且对常用抗生素均有较高耐药，对阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、妥布霉素、亚胺培南、美罗培南敏感率较高，可以作为本院铜绿假单胞菌感染的首选抗菌药物。结论 铜绿假单胞菌的分离率及耐药率均有明显的上升趋势，必须加强抗菌药物合理应用的管理和严格的消毒隔离措施，根据药敏结果选择敏感抗生素，采取联合和交替用药，以提高疗效和监控产金属酶铜绿假单胞菌的产生。
【关键词】 铜绿假单胞菌 分布 药敏试验 抗生素 耐药性
【Abstract】 Objective to investigate the antibiotic resistance and the distributeon of Pseudomonas aeruginosa strains collected in our hospital during 2004 and 2010.Methods: We reviewed and analyzed the distribution and the drug resistance and the infected trend of All Pseudomonas aeruginosa strains isolated from patients during the period from January 2004 to December 2010 in our hospital. Results: isolated 1250 strains of Pseudomonas aeruginosa mainly from sputum， Hydrothorax and Ascite， secretion， urine， etc.， and have high resistance to common antibiotics.The Antibiotic sensitive rate of amikacin and piperacillin/Tazobactam and tobramycin and imipenem and Meropenem were more high， and these drugs were first choice drug to cure disease infected by Pseudomonas aeruginosa. Conclusions: The isolated rate and the drug resistance rate of Pseudomonas aeruginosa went up significantly. It is essential to strengthen the isolation measures and make reasonable use of antibiotics in order to control Pseudomonas aeruginosa infections.
【Key words】 Pseudomonas aeruginosa distribution susceptibility testing antibiotic tolerance of drug
细菌耐药性的迅速发展已成为全球性的紧迫问题。铜绿假单胞菌是医院获得性感染的条件致病菌，该菌繁殖能力强、生长条件要求不高，长期住院、大量应用广谱抗生素、应用呼吸机、留置导尿管、中性粒细胞缺乏和免疫抑制状态都是导致感染的危险因素，尤其在重症监护病房，是主要的医院感染病原菌，也是引起死亡的重要原因。碳青霉烯类抗生素如亚胺培南、美罗培南仍是各类对革兰阴性杆菌抗菌活性最强的抗生素之一，是耐药菌所致重症感染的首选药物。然而，随着该类药物的广泛应用，临床出现的耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌赿来赿多， 现已证明产金属β-内酰胺酶(metallo-β-lactamase，MBL)是该菌对碳青霉烯类抗生素耐药的原因之一[1] 。PA 对多种抗菌药物天然耐药，可产生超广谱β-内酰胺酶、金属β-内酰胺酶和碳青霉烯酶等，耐药机制复杂，表现为多重耐药，给临床治疗带来极大困难。因此，加强对PA的耐药性监测，对有效治疗和控制该菌感染并预防其多重耐药的发生有重要意义。回顾性研究分析本院自2004年1月至2010年12月临床分离的1250株 PA，并对其耐药谱进行分析、报告。
1 材料与方法
1.1材料
1.1.1菌株来源 2004年1月1日-2010年12月31日收集的我院住院患者1250株PA临床分离株，剔除同一患者相同部位的重复菌株。分别来自痰、脓液、伤口、胸腹水、尿液、分泌物等标本。
1.1.2 抗菌药物 阿米卡星、氨曲南、环丙沙星、美罗培南、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、庆大霉素、头孢吡肟、头孢噻肟、头孢他啶、头孢三嗪、妥布霉素、亚胺培南和左氧氟沙星为英国OXOID 公司产品。MICROSCAN系统相关试剂购自西门子（SIEMENS）医学诊断产品有限公司。
1.1.3 仪器 细菌鉴定采用西门子（SIEMENS）医学诊断产品有限公司的MICROSCAN分析系统。
1.2 方法
1.2.1 药敏试验 每周做一次室内质控，所用质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922 、铜绿假单胞菌ATCC27853。药敏判断标准参照美国临床实验室标准化委员会（CLSI）标准。采用微量肉汤稀释法测定MIC。
1.2.2 结果分析 细菌菌谱及耐药性分析应用WHONET5.3软件，耐药率高低比较应用SSPS1 1.5软件进行统计学分析，中介菌株在结果分析时计入耐药菌株中[2]。
2 结果
2.1 1250株杆菌经革兰染色与常规生化鉴定为铜绿假单胞菌[3，4]，临床资料分析，PA标本来源，见表1。
表1 PA在各类标本中的分布 标本来源菌株数百分率（%）
下呼吸道（痰）85068.0%
脓液、伤口18815.04%
胸腹水635.04%
尿液483.84%
其它1018.08%
2.2 PA感染多发生于老年患者及免疫力低下患者，见表2。1250株PA绝大多数来自呼吸道和伤口感染，尤其是老年人、反复住院长时间应用多种抗生素、气道开放或深静脉导管置入及免疫力低下患者。
表2 感染PA患者年龄分布 年龄菌株数百分率（%）
0-10302.40
11-20574.56
21-4017013.60
41-5917614.08
60-7549139.28
&>7532626.08
合计1250100.00
2.3 MIC测定结果：1250 株PA 对21种抗菌药物的平均敏感率为52.85%、平均耐药率为47.15% ， 在1250株PA 中3 重以上耐药者占90.5 %。敏感率最高的是美罗培南为67.47 % ，其他依次较少的是亚胺培南(66.96%)、哌拉西林/他唑巴坦(66.16%)、氨曲南(65.83%)等。其中天然耐药的抗生素有：头孢唑啉、头孢西丁、复方新诺明、阿莫西林/克拉维酸钾、氨苄青霉素/舒巴坦、氨苄青霉素。其药敏变化情况见表3。
表3 1250株PA的MIC测定结果 抗生素名称200 4R%2005 R%2006 R%2007 R%2008 R%2009 R%2010 R%
阿米卡星34.036.055.045.359.660.561.5
氨曲南30.531.032.428.535.440.241.2
环丙沙星31.033.436.540.538.445.550.0
美罗培南20.832.725.235.735.938.239.2
亚胺培南21.233.126.235.735.839.240.1
哌拉西林32.542.745.852.845.855.862.8
哌拉西林/他唑巴坦28.530.532.535.630.536.542.8
头孢吡肟35.642.448.655.662.566.872.5
头孢噻肟42.448.652.662.861.272.578.0
头孢他啶40.246.250.258.462.565.570.0
头孢三嗪42.347.651.653.860.568.574.5
庆大霉素42.845.348.652.155.866.572.5
妥布霉素52.857.662.572.575.674.573.4
左氧氟沙星31.533.537.229.5 39.046.548.9
PA 是医院感染中较为常见的病原菌，其药敏监测能为临床采取针对性治疗提供依据。本研究显示本院分离的PA 对大部分抗生素的敏感性是降低的，其中三重耐药占90 %以上。以碳青霉烯类抗菌药物亚胺培南为例，2004～2010年，其耐药率分别为21.2%、33.1%、26.2%、35.7%、35.8%、39.2%、40.1%其敏感率下降，其变化呈现逐年递减的趋势(P&<0.05)，表明我院铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗菌药物由原来的敏感转变为耐药。
本研究发现本院分离的PA 对氨曲南、哌拉西林/他唑巴坦、环丙沙星、左氧氟沙星、亚胺培南、美罗培南敏感率较高，超过50% ，可以作为本院铜绿假单胞菌感染的首选抗菌药物。
研究发现如果PA对碳青酶烯类抗菌药物耐药，则会出现多重耐药，可能与金属β-内酰胺酶(metall-β-lactamase， MBL)的产生有关，产酶细菌对除单环β-内酰胺类外的绝大多数β-内酰胺类抗生素如青霉素类、头孢菌素类(一、二、三、四代)、碳青酶烯类等高度耐药[5]。金属B-内酰胺酶又称金属酶， 它属于Ambler分子结构分类中的B类和Bush功能分类中的第3 组。金属酶能水解除单环类抗菌药物以外的几乎所有B-内酰胺类抗生素， 使细菌对青霉素类、头孢菌素类和碳青霉烯类耐药。1991 年日本学者Osano等首先发现了粘质沙雷菌所产生的MBL(MP-1型)基因后， 日本学者又最先报道了这种质粒介导的MBL(IMP-1型)存在于铜绿假单胞菌中， 并发现bla MP位于整合子上， 由质粒携带[6]。PA可通过质粒、整合子、转座子等介导获得MBL基因，从而造成耐药性的传播， 给临床治疗带来极大的困难。
体外细菌药敏试验研究显示，药物联合能够提高PA对药物的敏感率(平均增加4.5%～10.5%) ，β-内酰胺类抗生素与庆大霉素或氟喹诺酮类抗菌药物体外联合后亦可提高PA的敏感率，但氟喹诺酮类[7]的增效作用略强于庆大霉素。阿米卡星对铜绿假单胞菌产生的氨基糖苷类钝化酶较稳定，但氨基糖苷类药物有耳、肾毒性， 临床应用中应注意监测。治疗多重耐药铜绿假单胞菌感染时， 临床医师一定要结合药物敏感试验来选择抗菌药物， 防止产金属酶耐药菌株在医院感染的流行和暴发。
各个年龄段患者均可能感染PA，卡方趋势检验计算：x2趋=6.851，P=0.007(P&<0.01)，即随着年龄的增加PA感染者增多，这可能因为老年人基础疾病多，住院时间长，自身免疫力低下，而更容易感染PA。
总之，由于PA感染发生率及耐药生的快速增长，PA感染成为抗感染治疗的难题，应根据本单位内PA的流行和传播情况、患者中存在的易感因素及相应的传染源，制定有效的感染控制措施，加强重点科室的管理，减少侵袭性操作和合理使用抗生素。
参 考 文 献
[1] 吕火祥，孙明洪，刘建栋等.协同法过筛检测金属β内酰胺酶的研究[J].中华检验医学杂志， 2002， 25 (4):232-235.
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[3] 叶应妩，王毓三.全国临床检验操作规程[M].南京：东南大学出版，1999：379-398.
[4] 叶应妩，王毓三.全国临床检验操作规程[第3版]，南京：东南大学出版，2006：754-762.
[5] 李丰良，韩妮萍等.耐亚胺培南铜绿假单胞细菌临床分离株金属酶检测的研究[J].中国药物与临床2006年5月第6卷第5期:P335-336.
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[7] 熊薇，孙自镰，申正义.铜绿假单胞菌的耐药性及其耐喹诺酮机制的研究.中华医院感染学杂志，2003，13(2):969-971.