作者：伍岗泉 刘广成 段冬梅 蔡华珍 李树伟
【摘要】 目的 总结腹腔镜结直肠癌手术的临床应用经验。方法 运用腹腔镜结直肠癌手术12例，其中右半结肠切除术3例，乙状结肠切除术4例，腹会阴联合直肠切除术1例，直肠癌行直肠前切除术(Dixon)4例。结果 12例手术成功。手术时间120～200分钟，平均160分钟。术中出血量40～300 ml，平均150 ml。随访12例，时间2～20个月，平均8个月。结论 腹腔镜结直肠手术安全可行，严格掌握手术适应证，熟练的腹腔镜手术技术和丰富的开腹结直肠手术经验是完成此类手术的关键。
【关键词】 腹腔镜 结直肠肿瘤
1990年 Jacobs和Fowler先后的腹腔镜下行右半结肠切除术和乙状结肠切除获得成功[1] ，自腹腔镜结直肠癌手术开展至今，十余年来国内外已取得令人瞩目的巨大进步，成为目前腹腔镜腹部肿瘤手术中最成熟的手术方式。我院自2007年1月开展腹腔镜结直肠手术12例，疗效满意，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组12例，男8例，女4例。年龄41～75岁，平均年龄58岁。术前均行结肠镜与病理检查，回盲部及升结肠肿瘤3例，乙状结肠癌3例，中上段直肠癌5例(距肛缘7cm以上)，低位直肠癌及肛管癌1例。肿瘤直径1.5～5cm，平均3.6cm。Dukes分期A期3例，B期6例，C期3例，(C1期1例，C2期2例)。病理类型：高分化腺癌4例，中分化腺癌3例，低分化腺癌3例，管状腺瘤伴恶变2例。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备：术前准备同常规开腹手术，均采取气管插管静脉复合麻醉，手术体位根据手术方式不同而选择，观察孔取脐部上缘或下缘，主操作孔及辅助操作孔位置及数量依手术方式而定，采用４孔或５孔法，气腹压维持在12—15mmHg，探查腹腔有无肝脏、腹膜、网膜等转移。
1.2．2 右半结肠切除：平卧位，主刀和二助位于病人的左侧，第 １ 助手位于病人的右侧，脐部穿刺建立气腹，置入30 度腹腔镜，主操作孔选择在脐上正中5cm，左右下腹分别取辅助操作孔。手术床取头低脚高左侧倾斜15～20 度，自回盲部用电刀或超声刀分离右结肠旁侧腹膜及胃结肠韧带，逐步将整个回肠末端及右半结肠游离，在升结肠系膜根部分离右结肠动静脉，钛夹或丝线夹闭血管、切断，将主操作孔延长为 4～5cm切口，塑料套保护切口取出标本，体外按传统方法切除右半结肠，行回结肠吻合，还纳肠管，缝合切口，重建气腹，腹腔镜下缝合系膜裂孔，冲洗腹腔，右结肠旁沟置胶管引流。
1.2.3 Dixon术：分别于脐下置观察孔，于左右麦氏点及脐右3cm处置操作孔。置入腹腔镜，操作钳及超声刀，在肿瘤近端5cm置一棉绳扎紧肠管。距离肿瘤上缘10cm处用超声刀分离乙状结肠左右侧腹膜及直肠双侧盆底腹膜，根据肿瘤所在位置而选择切断的血管，如肠系膜下血管根部、乙状结肠血管、直肠上血管等，如直肠肿瘤按TME原则向下游离直肠，至肿瘤下方5cm。用腔镜切割缝合器切断肠管，于左下腹近耻骨取一纵行切口4～5cm，将病变肠段取出体外，完成肠段切除。近端结肠置入吻合器抵钉痤，荷包缝合后放回腹腔。缝合切口重新建立气腹，自肛门置入弯圆形吻合器与抵钉痤接合，行结肠直肠端端吻合，缝合盆底腹膜，盆腔放置胶管引流。
1.2.4 Ｍiles：同Ｄixon在腹腔镜下完成乙状结肠直肠的游离，后于左下腹作一切口拖出乙状结肠，切断后远端回纳腹腔，近端直接造口形成人工肛门，会阴组按传统方法完成手术。
2 结果
本组中运用腹腔镜结直肠手术12例，其中右半结肠切除术3例，乙状结肠切除术4例，直肠癌行直肠前切除术(Dixon)4例，腹会阴联合直肠切除术1例。12例手术成功。无中转开腹。手术时间120～200分钟，平均160分钟。术中出血量40～300ml，平均150 ml无手术死亡，无输尿管及邻近脏器损伤。随访12例，时间2～20个月，平均8个月，本组12例手术后3d内均下床活动并恢复肠道功能。所有病人术后病理检查未见切缘癌细胞残留。全组病人随访时间2～20个月，平均8个月，未发现穿刺点和腹壁切口种植转移。
3 讨论
3.1手术方式的选择
自1990年Jacobs[1]首次将腹腔镜技术应用于大肠癌根治性切除以来，随着经验的积累和设备的完善，腹腔镜技术在结直肠外科领域的应用范围不断发展和深入应用，腹腔镜行结直肠癌根治性切除，不仅能完全达到与开腹手术一样的根治标准，而且创伤小，出血少，肠道功能恢复快，住院时间短，手术野清晰[2]。尽管初期关于腹腔镜结直肠癌手术能否达到肿瘤根治以及是否增加腹腔及切口种植存在较多争论，但经过近几年大宗病例的前瞻性对比临床研究表明，腹腔镜结直肠癌手术与开腹手术相比，其复发率及长期生存率无显著差异，证实了腹腔镜用于结直肠癌的手术是安全有效的[3]。
3.2 腹腔镜结直肠手术的适应证
早、中期结直肠癌是腹腔镜手术很好的适应证。DukesC期病例仍能在腹腔镜下完成手术，原发病灶条件较好的DukesD期病例可考虑行姑息性切除。肿瘤直径一般应＜6cm，肿瘤太大，影响术野暴露，强行暴露，常因挤压导致转移和种植。
腹腔镜应用于结直肠癌手术是否促进手术切口和穿刺孔癌的种植转移以往是人们关注的焦点。Berends 等[4]甚至报道腹腔镜结直肠癌术后21％的患者出现了手术戳孔癌的种植转移，认为CO２气腹在某种程度上促进了癌肿的播散。随着保护措施的提高和经验的不断积累，在国内外报道的切口和穿刺孔的种植率明显降低，有的已无明显差别。Silecchia 等[5]报道了1992-2000年的2583例腹腔镜结直肠癌手术，其切口和穿刺孔种植率为0.90%。为了预防手术切口和穿刺孔癌的种植我们采用以下无瘤技术：(1)强调肿瘤整块切除；(2)取出病变组织时用塑料套保护切口，避免肿瘤细胞污染切口及器械；(3)手术结束前用热蒸馏水浸泡腹腔，5-Fu冲洗；(4)掌握熟练腹腔镜技术。全组病人随访时间2～20个月，平均8个月，未发现穿刺孔和腹壁切口种植转移。
3.3 术中肿瘤的定位
对于肿瘤小且未侵及浆膜层的结直肠肿瘤，术中肠镜定位可避免定位错误或切除范围不够。在腹腔镜结直肠癌的根治手术中，肠镜的准确定位还可使腹腔镜操作获得更为可靠的肿瘤根治切缘。自肛门插入纤维肠镜至肿瘤下缘，以镜头顶起肠管壁，借助光源腹腔内可清晰辨认肿瘤下缘的位置；若术前肠镜不能通过肿瘤的病人，术中要常规行肿瘤近段肠道的肠镜检查，避免多原发癌的漏诊，本组部分病例使用术中肠镜定位。
3.4 腹腔镜手术并发症的预防
腹腔镜手术中出血是中转开腹的主要原因之一。手术中应尽量避免出血，手术解剖层次要清楚，用力要稳、切忌暴力，熟练使用各种器械。特别是正确灵活使用超声刀。良好的腹腔内打结技术也是基层医院开展腔镜的重要手段之一。本组病例12例，术中出血量40～300ml，平均80ml，无输尿管及邻近脏器损伤，无手术死亡。
目前文献提示腹腔镜结直肠癌手术与开腹手术相比，不但具有微创手术的优点，如损伤小、恢复快、住院时间短等，而且在患者的术后短期生存率及部分研究中心报道的中长期生存率方面亦无显著性差异。因此，可以认为腹腔镜下结、直肠癌手术能达到根治性目的，是安全可行的，严格掌握手术适应证，熟练的腹腔镜手术技术和丰富的开腹结直肠手术经验是完成此类手术的关键。腹腔镜结直肠癌根治手术的远期效果尚缺乏多中心大样本、随机对照研究。有待于今后进一步的临床实践和研究加以证明。
参 考 文 献
[1] Jacobs M，Verdeja JC，Goldstein HS，et al.Miimally invasivecolonresec-tion (laparoscopic colectomy)[J].Surg laparosc Endosc，1991，1(3):144.
[2] 孙念峰，王国斌等.腹腔镜辅助结直肠癌根治术临床分析 中国微创外科杂志2007，7(1):38-39.
[3] 罗华星，余佩武.腹腔镜结直肠癌手术的应用现状与进展 肿瘤学杂志2006，12(6):445-448.
[4] Berends FJ ，Kazemier G，Bonjer HJ ，et al.Subcutaneous metastases after laparoscopic colectomy [J].Lancet，1994，344(8914):58.
[5] Silecchia G，Perrotta N， Giraudo G，et al Abdominal wall recurrences after colorectal resection for cancer For the results of the Italian registry of laparoscopic colorectal surgery. Dis Colon Rectum，2002，45(9):1172-1177. 转贴于