【摘要】 目的 总结颅脑损伤合并胸腹部闭合性损伤的诊断治疗经验。 方法 对34例病例分别采用开颅手术和/或胸腔闭式引流、腹部探查治疗及术后的保守治疗。 结果 治愈24例，8例恢复差，但是能进行生活自理，尚存某些神经精神障碍，死亡2例。 结论 颅脑损伤合并胸腹部闭合性损伤是临床最严重的多发性损伤之一，病情发展较快，病死率高，尤其是在患者出现呼吸困难、意识障碍加重及低血压状态时，在急诊抢救的同时要尽早明确诊断，及时治疗，对预后有很重要的意义。
【关键词】 颅脑损伤 胸腹部闭合性损伤 诊断 手术治疗
【Abstract】 Objective To summary the brain injury with chest and abdominal closed injury experience in diagnosis and treatment. Methods 34 cases used craniotomy surgery and / or chest closed drainage， abdominal exploration and conservative treatment after surgery. Results 24 cured patients，8 patients in poor restoration who can take care of themselves，but some of them were neurological and mental，2 cases patient died. Conclusion Brain injury with chest and abdominal closed injury is the most serious of the multiple injury. The disease develops rapidly with high mortality rate，especially those who with respiratory obstacles to increase awareness in hypotension state. Thus we should take emergency treatment in performing conventional symptomatic diagnosis，which is significant to prognosis in future.
【Key words】 brain injury chest and abdominal closed injury diagnosis Surgical treatment
颅脑损伤合并胸腹部外伤由于近几年车祸及高处坠落伤等因素的增多，尤其是地震后在重建工作中有上升的趋势。因这种多发性损伤病情严重，若诊断和治疗不及时，易导致严重后果发生，甚至死亡。我院从2007年至今共收治23例，现分析如下。
1 临床资料
本组34例，男25例，女9例。年龄17～68岁，平均42.5岁。伤后至入院时间30min－24h，平均约12.25h。其中交通事故伤16例，高处坠落伤10例，打击伤6例，挤压伤2例。清醒者9例有胸腹部疼痛和头昏头痛，烦躁，呼吸急促。意识障碍25例并面色苍白，呼吸困难。经X线、腹部CT和B超检查和手术探查，提示有肋骨骨折并脾挫裂伤及破裂13例，并肝破裂5例，并肠管挫裂伤及破裂9例，肋骨骨折及肺挫伤液气胸并肠管破裂7例。上述胸腹部损伤病例中均有颅脑外伤，GCS评分：6分以下3例，6～9分14例，9分以上17例。颅脑CT示脑挫裂伤并脑内血肿11例，硬膜下血肿7例，硬膜外血肿6例，蛛网膜下腔出血7例，凹陷性颅骨骨折3例。
2 治疗方法
有休克表现者16例，在给予抗休克等抢救治疗的同时完善相关检查，尽早明确诊断。34例中行开颅手术22例；腹部手术27例(其中肝修补术5例，脾切除术10例，脾修补术3例，肠管吻合修补术9例)；行胸腔闭式引流6例，肋骨骨折外固定12例;气管切开2例。
3 结果
本组34例中24例治愈；8例因重型脑伤及继发颅脑损伤加重尚存某些神经精神障碍；2例死于出血性休克合并重型颅脑损伤脑疝形成。
4 讨论
颅脑损伤合并胸腹部损伤在临床上并不少见，因颅脑损伤昏迷病人，不能表达疼痛部位，且胸腹部伤较隐蔽时，临床医师往往只想到了颅脑外伤的严重性，而忽略全面查体，延误胸腹伤的诊断，错过抢救时机，从而导致病情加重，甚至危及生命。
颅脑损伤合并胸腹部损伤后，往往都有意识障碍，胸腹部症状常不明显，早期诊断应注意：详细询问受伤机制，伤后意识状态的变化和评估（GCS评分）、生命体征的监测，神经系统和胸腹部的全面检查，充分运用X线 、头颅及腹部CT、腹部B超等辅助检查。颅脑损伤的诊断比较容易，结合症状体征及颅脑CT检查均可确诊。合并胸部损伤时，若症状、体征不明显，就要通过血性痰、体检、呼吸音低等想到胸部伤的可能，进一步行胸部X或CT检查。本组病例入院时有8例进行了胸部X线检查，而诊断为肋骨骨折、血气胸、肺挫伤等，其余患者是在入院后行CT复查时才明确胸部损伤的。腹部损伤的早期更为隐蔽，给诊断带来一定的困难，当出现血压降低有休克表现及腹部体征明显的昏迷病人，应常规行腹腔穿刺，它在闭合性腹外伤中阳性率达90%，诊断正确率达91.25%[1]，从而尽早发现或排除腹腔脏器损伤.若病情允许，应及早行腹部B超或CT检查.本组有6例患者入院时行了腹部B超或CT检查，提示有脾破裂。有9例在入院后因病情加重，血压下降，呈“板状腹”，行腹腔穿刺阳性，复查腹部X线和B超，及时发现了腹腔脏器裂伤.因此，对颅脑损伤合并胸腹部损伤病人的诊断，除了依靠病史、体征外，更重要的是通过辅助检查.以期得到早期正确诊断，减少误诊和漏诊。
颅脑损伤合并胸腹部损伤是一种全身外伤综合征，及时的抢救和正确的治疗方案，是提高患者生存率和生存质量、降低死亡率和伤残率的关键.治疗原则是:既要重视颅脑损伤的处理，又要兼顾合并伤的处理，特别是合并伤重于颅脑外伤时更应优先积极地处理，需要手术时应按此原则安排手术顺序[2].胸腹部损伤所致的出血性休克与重型颅脑损伤是一个相互影响的恶性循环，要正确判断病情的严重性，及时处理，以抢救生命为第一的治疗原则。对于颅脑损伤后颅内有较大血肿、脑挫裂伤较重、CT显示中线位移明显、颅内压明显增高、有脑疝形成的，要及时行开颅手术，去骨瓣减压加血肿清除术。对于CT只显示有蛛网膜下腔出血、较轻的脑挫裂伤等原发性脑损伤时，可给予脱水药物及防止脑血管痉挛和观察意识瞳孔等治疗。
颅脑损伤合并有腹部闭合性损伤的患者时，病人因有不同程度的意识障碍，腹部临床表现和体征可能被掩盖，对其诊断处理较困难.若腹腔内实质性脏器损伤或者血管损伤，常引起出血性休克造成病人早期死亡.空腔性脏器损伤，常因内容物流入腹腔引起腹腔感染，是损伤后期多器官功能衰竭死亡的主要因素[4]。因此，对颅脑损伤合并腹部损伤病人，早期诊断和及时处理是降低致残率和死亡率的关键。在治疗中要按照“先急后缓，先重后轻，脑腹兼顾”的原则[2]，若腹腔脏器损伤致出血性休克较严重而颅脑损伤较轻，在抗休克治疗的同时，应紧急剖腹探查，彻底止血、纠正休克。同时做好开颅准备，一旦有颅内压升高，应及时行开颅手术；若颅脑损伤较严重，而休克较轻者，应及早行开颅血肿清除术，同时注意血压变化。当颅内出血多，脑受压明显，同时又有腹腔出血、休克发生时，应边抗休克边行开颅血肿清除术减压和剖腹探查、处理内脏损伤出血。在治疗患者有休克与颅内高压时，应处理好扩容与脱水的矛盾，当休克较严重而颅内压增高较轻时，应使用全血及胶、晶体溶液，积极抗休克治疗为主.在补足血容量的基础上，酌情使用脱水剂，当休克较轻而颅内压增高较严重时，应使用脱水剂，降低颅内压，以免脑疝形成，并适当应用胶、晶体溶液[5]。本组腹部手术15例中，同时或相继进行开颅血肿清除术8例，其余为颅脑损伤后非手术治疗，均获得满意的效果。有1例病人因肝脾破裂发生严重的失血性休克，经剖腹探查术后合并重型脑疝，抢救无效死亡。
颅脑及胸腹部损伤同时存在时，治疗原则还是对伤情做出综合判断，先处理严重威胁患者生命的病情，如肝脾破裂、肠系膜血管断裂、肠管破裂和胸部外伤失血性休克等，优先手术止血以挽救其生命。同时对那些脑损伤严重已经影响其呼吸的病例，可一并同时处理，以期抢救生命。本组有3例行开颅手术及剖腹探查脾切除术、肠修补术，同时合并有肋骨骨折行了外固定处理。
参 考 文 献
[1]陈志强，刘 艳.诊断性腹腔穿刺在急腹症中的应用价值[J].中华现代外科学杂志，2007，4(3) 203.
[2]赵雅度.神经病学—神经系统外伤[M].第1版.人民军医出版社，2001，136-137，139.
[3]江基尧，朱诚，罗其中.现代颅脑损伤学[M].第2版，第二军医大学出版，2004，223，226.
[4]刘世勤，张国庆，王江泉.实用颅脑急症的救治[M].第1版，第二军医大学出版，2007，235.
[5]黄坚鹏，李然元.颅脑损伤合并腹部闭合伤76例诊疗体会[J].中华现代外科学杂志，2005，2(18) ，216.