剖宫产术后子宫瘢痕妊娠32例临床浅析

【摘要】目的:探讨剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠的诊断和治疗方法。方法:回顾性分析包头医学院第一医院2007年1月至2010年10月收治的32例剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠患者的临床资料。结果:25例均经超声明确诊断； 18例行甲氨蝶呤联合米非司酮保守治疗成功保留生育功能; 3例二次清宫术中阴道流血伴失血性休克，手术修补子宫裂口保留子宫; 4例行子宫次全切除术。结论:超声诊断CSP简便可靠;米非司酮联合MTX治疗后在超声图像显示局部无血流后行清宫术是安全有效的治疗方法。
【关键词】剖宫产术后瘢痕妊娠；诊断；治疗

　　剖宫产后子宫瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)是一种少见的剖宫产远期并发症。有剖宫产史的妇女，再次妊娠时，胚胎着床在前次剖宫产的子宫切口处，随着妊娠的进展，绒毛与子宫肌层粘连、植入，严重者可造成子宫破裂［1］。随着剖宫产率的上升，其发病率也呈上升趋势，且初诊误诊率较高，处理不当易导致难以控制的大出血甚至危及生命，部分以子宫切除为结局，给年轻患者带来终身遗憾［2］。
　　本文分析了我院近年来收治的32例CSP患者的临床资料，并对其发病机制、临床特点、诊断及治疗等方面进行探讨：
　　1资料与方法
　　1.1一般资料2007年1月~2010年10月在我院住院诊治的CSP患者共32例，平均年龄31.5岁，均有足月妊娠剖宫产史，前次剖宫产距本次妊娠最短1.5年，最长11年；停经时间最短42天，最长59天。
　　1.2临床表现患者均有停经史，主要表现为早孕期不规则阴道流血者25例，早期无症状，诊断为早孕行人工流产时大出血或人流后阴道流血8例，药物流产失败仅有阴道大流血无胎囊排除而行清宫术5例。
　　1.3诊断均经B超检查确诊并行血β-HCG动态监测及血清孕酮的测定。
　　1.4治疗方法及结果根据病情、年龄、生育情况制定个体化的综合性治疗方案。25例行甲氨蝶呤联合米非司酮保守治疗成功保留生育功能;3例二次清宫术中阴道流血伴失血性休克，手术修补子宫裂口保留子宫; 4例行子宫次全切除术。
　　2讨论
　　2.1病因及发病机制CSP的发生病因不明，可能与剖宫产术后引起的子宫内膜修复不全、血供减少、子宫切口愈合不良、瘢痕裂开有关［3］。Rotas等［4］认为可能与孕卵运行过快或发育迟缓，在通过宫腔时尚未有种植能力，或子宫内膜损伤导致受精卵在子宫下段剖宫产瘢痕处着床有关。当受精卵种植于前次剖宫产子宫切口瘢痕处，由于子宫下段剖宫产切口处缺少血供，造成纤维化和修复不全，瘢痕处产生细微缝隙，导致妊娠物侵入该处内膜。剖宫产术中切口缝合错位、术后感染、愈合不良，瘢痕组织也可以形成缝隙、空洞，滋养细胞易侵入子宫肌层生长。
受精卵也可以在裂隙或附近着床后发育长大，胚胎发育过程中绒毛直接侵入肌层甚至穿透肌层，表现为不全流产和大出血；瘢痕组织局部弹性及可扩张性小，随妊娠时间延长可引起子宫破裂。

转贴于 　　 2.2临床表现及诊断CSP最常见的症状是停经后阴道流血，多为无痛性。妇科检查见宫颈形态及长度正常，子宫下段膨隆，可有不同程度的压痛。阴道彩超诊断的标准为:①血β-HCG升高而宫腔空虚;②宫颈管空虚;③超声矢状面见子宫前壁下端剖宫产切口部位孕囊处子宫前壁不连续;④子宫前壁下端剖宫产切口部位孕囊与膀胱之间子宫肌壁变薄［5］。经超声检查是诊断CSP最主要的手段，早期诊断可避免盲目刮宫引起的大出血。HCG测定:CSP患者无论尿或血HCG均呈阳性，由于子宫切口瘢痕血运差，CSP的HCG分泌量一般较正常宫内妊娠低，一般在100～10000U/L之间。HCG测定一方面有助于CSP的诊断，另一方面可作为判断治疗效果的指标。内镜诊断:宫腔镜能够清楚发现子宫下段妊娠，可用于鉴别宫颈妊娠，但检查过程中有导致出血可能。腹腔镜对于妊娠物穿透子宫浆膜层的患者能很好提供直观证据，并能在诊断的基础上进行治疗［6］。
　　2.3 治疗剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠目前没有规范化的治疗方案。同其它部位异位妊娠一样，治疗方法包括期待疗法、药物保守治疗、手术清除病灶及子宫切除。
　　2.3.1药物保守治疗采用米非司酮及MTX治疗。MTX能够抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎停止发育，坏死、脱落，最终吸收，对以后的妊娠无不良影响，也不增加流产率或胎儿畸形率以及其他肿瘤的发生率［7］。可肌肉注射给药、静脉给药、子宫动脉给药、或直接注入胚囊。米非司酮治疗机制推测与其抗早孕的机制相似。米非司酮的疗效与孕酮水平有明显数量相关性。血清孕酮浓度高的患者，选用MTX加米非司酮联合治疗效果更好。
　　2.3.2手术治疗包括刮宫术、子宫切口妊娠病灶切除术及子宫修补术、子宫切除术。由于孕卵着床的瘢痕部位肌层薄弱，血流丰富，刮宫时常出现大出血或子宫穿孔。而经MTX和米非司酮治疗后，胚胎死亡，绒毛组织坏死，出血量明显减少。在超声图像显示局部无血流后可行清宫术。治疗后阴道出血较多，血HCG下降不理想，或超声提示子宫瘢痕处肿块逐渐增大，血流丰富，甚至有子宫破裂的危险时可行病灶切除术。如为子宫破裂，胎盘植入致大出血者可行子宫切除术。

参考文献

［1］ 曹泽毅主编，中华妇产科学（临床版）2010年
［2］刘志强，彭芝兰，刘　辉.剖宫产子宫切口部位异位妊娠的诊断与治疗［J］.现代妇产科进展， 2006， 22(5): 781-782.
［3］ 王丹，姚若进.剖宫产瘢痕处妊娠治疗一例［J］.中华医学杂志，2006，86(24):1724～1725.
［4］ Rotas M A，Haberman S，Levgur M．Cesarean scar ectopicpregnencies［J］．Obstet Gynecol，2006，107（6）：1373－1381．
［5］Jurkovic D， Hillaby K， Woelfer B，et al. First trimester diagnosis and management of pregnacies implanted into the loweruterine segment cesarean section scar. UltrasoundObstetGyneccol ，2003;21(3):220-227.
［6］MaymonR，HalperinR，Mendlovic S，etal.Ectopic pregnancy in Cesarean section scars:the 8 year experience of one medical centre［J］.HumReprod，2004，19(2):278～278
［7］刘尧芳，黄薇.甲氨蝶呤在异位妊娠保守治疗中的作用［J］.中国实用妇科与产科杂志，2006，22(11):869-872. 转贴于