【关键词】肾上腺手术；腹腔镜；适应证；并发症
肾上腺肿瘤的手术治疗可分为两大类，即腹腔镜手术和开放手术。前者自1992年加拿大医师Gagner等首先报道3例经腹入路成功行腹腔镜肾上腺切除术以来，已逐渐成为肾上腺手术治疗的“金标准”［1］。随着其经验的积累以及腔镜器械的改进，肾上腺手术中腹腔镜使用的适应证越来越宽。
与此同时，虽然该手术有微创的特点，但仍有发生并发症的可能。
1临床资料
1.1一般资料 选取肾上腺疾病患者47例，男19例，女28例；年龄21~63岁，平均42岁；原发性醛固酮增多症20例（腺瘤17例，结节样增生3例），皮质醇增多症15例（腺瘤14例，增生1例），无功能腺瘤8例，肾上腺脓肿4例。肾上腺肿瘤、结节直径（0.8~6）cm，平均（3.1±2.8）cm。
1.2手术方法 47例患者均给予全麻，采取健侧卧位，垫高腰部。在腋中线髂嵴上方2横指处做一2cm切口，置入 由14号导尿管插入8号无菌手套捆扎制成的水囊导管，并向水囊内注入（600~700）ml水，给予压迫止血，形成人工后腹膜腔。取出导管，在腋后线与腋前线肋缘下分别置入10mm套管和5mm套管。在腋中线切口置入10mm套管并向内充CO2至15mmHg，随后经该导管导入腹腔镜。先找肾下极，沿肾表面向上至上极内侧缘，仔细观察肾上腺并分离病灶。使用钛夹和超声刀切断血管，切除病灶或大部肾上腺。将切除的组织放入标本袋，自腋中线切口取出。术后留置引流管。
2结果
47例接受腹腔镜手术的肾上腺疾病患者中，单纯切除肾上腺肿瘤者22例，肾上腺部分切除17例，全部切除6例，转开放手术2例。手术时间（1~3）h，平均2h，术中出血约（60~100）ml，平均80ml左右，未见输血病例。术后根据生命体征以及尿量适当补充液体。术后（1~2）d可坐起或下床活动，并开始进食。术后（2~3）d拔引流管。（4~18）d出院，平均7d。
47例患者中，切口处脂肪液化局部感染导致伤口延迟愈合者3例，局部皮下气肿者5例，局部皮下瘀斑者4例。
对全部病例进行随访，时间3个月~3年，其中1例原发性醛固酮增多症患者1年后原位复发，需再次手术；1例皮质醇增多症患者进行肾上腺部分切除术后1年复发。
3讨论
肾上腺手术一直以来被认为困难大、风险高［2］。传统的开放式手术因切口部位较高，且必须剪断第12甚至11肋骨，损伤大，出血多，显露不好，寻找肾上腺困难。随着腹腔镜技术的发展，现将其逐渐应用于肾上腺手术。 转贴于 肾上腺醛固酮瘤直径大多为2cm左右，肿瘤血管少，与周围组织界限清晰，易分离，是初步开展肾上腺疾病腹腔镜手术的良好适应症。本组20例肾上腺醛固酮瘤患者均无需转开放手术，仅有1例行患侧肾上腺部分切除一年后原位复发，考虑为切除范围不够所致。其余19例患者，11例行腺瘤切除，7例行肾上腺部分切除，1例行肾上腺全部切除。皮质醇增多症患者大多肥胖，腹膜后脂肪堆积，且血管脆性高，易出血，腹腔镜使用难度较大，应在取得一定经验后再行开展［3］。本组15例皮质醇增多患者中13例手术顺利，2例因粘连、出血不易分离而转为开放式手术。鉴于嗜铬细胞瘤直径一般较大，加之血运丰富，但术中分离肿瘤可导致血压明显波动，因此，肾上腺嗜铬细胞瘤虽可不列入腹腔镜手术禁忌，但应充分估计到手术的难度，做好转为开放手术的准备。肾上腺恶性肿瘤一般瘤体大且膜薄，分离时易使肿瘤破裂产生种植扩散，一般不采用腹腔镜手术。有人认为，对直径＜6cm的肾上腺肿瘤适合腹腔镜［4］，而较大的肿瘤则应谨慎。肾上腺囊肿虽然有时直径较大，但一般粘连轻微而且血管较少，容易分离，加之即使囊肿破裂仍可吸干囊液后逐渐切除囊壁，最终达到根治目的，因此也适用腹腔镜。
腹腔镜应用于肾上腺手术并发症有两种，一种与肾上腺局部解剖相关，另一种与微创手术入路相关。前者亦多见于肾上腺疾病的开放式手术，而后者亦多见于其他部位的腹腔镜手术［5］。其中出血最常见也最危险，一旦发生应立即用钛夹夹闭止血，出血凶猛者应立即改为开放手术；腹膜破裂为腹膜后途径常见，若未损伤腹腔脏器不必改为开放手术，只需用钛夹夹闭，用气腹针放气；皮下气肿偶有发生，一般可自行吸收，严重时可切开排气；膈肌损伤可导致气胸，应预防为主，一旦发生应修补缝合并做胸腔闭式引流；腹膜后血肿较小时可自行吸收，血肿较大者则需二次手术。
总之，与开放手术相比，腹腔镜治疗肾上腺疾病不仅微创，而且安全，值得临床推广。
参考文献
［1］张旭．解剖后腹腔镜肾上腺切除术的手术方法和技巧［J］．临床泌尿外科杂志，2007，22（8）：561—564
［2］李金华，章咏裳（译）．腔镜肾上腺切除术50例经验［J］．德国泌尿外科临床现状与进展，2003，10：1—3
［3］李黎明，林毅，朱军，等．后腹腔镜手术治疗肾上腺疾病［J］．中华泌尿外科杂志，2002，23（5）：387—391
［4］冯照晗，刘乃波，张冠，等．后腹腔镜手术切除肾上腺肿瘤［J］．临床泌尿外科杂志，2008，23（1）：30—32
［5］陈文轩，李黎明．腹腔镜肾上腺手术的适应证与并发症［J］．腹腔镜外科杂志，2009，14（8）：570—572转贴于