关于糖尿病患者行冠状动脉搭桥术后的护理

护理经验，预防并发症，促进术肢及伤口愈合。方法：采用便携式血糖仪严密观察和防治感染护理。结果：经过术后血糖的监测和积极的预防感染，未出现因糖尿病并发症而影响手术康复效果的案例。结论：严格血糖监测，严密观察病情，积极做好防治感染护理，可减少并发症及伤口感染的发生，促进康复。
【关键词】糖尿病；冠状动脉搭桥术；护理

　　糖尿病被喻为冠心病的等位症，有相当比例的冠心病患者合并有糖尿病。虽然术前要将患者的血糖控制在接近正常的水平才能施行手术，但由于患者本身的病情及手术对机体的刺激反应，术后血糖往往会再度升高，若不及时检测并控制血糖水平，将可能延缓患者恢复时程，延长住院时间，增加患者的经济负担，甚至导致相关并发症的发生，使患者面临死亡的危险。故在对合并有糖尿病的冠状动脉搭桥术患者的护理过程中加入、加强针对糖尿病的护理项目具有重要的临床价值。
　　我科从2008年1月至2010年4月共收治20例冠心病伴糖尿病患者，均在全麻低温体外循环下接受冠状动脉搭桥术，由于术后加强血糖的监测护理，及时予以控制处理，未曾发生因血糖升高而导致并发症的现象，患者术后恢复良好，平均住院时间为18天。现将护理体会报告如下：
　　1临床资料　　
　　本组共20例，男14例，女6例，年龄48岁～74岁，平均年龄61岁，体重60 kg～78 kg。糖尿病病程3~10年，1型糖尿病13例，2型糖尿病7例。糖尿病患者入院次日晨常规抽取静脉血查空腹血糖结果在8.5 mmol/L～22 mmol/L，查尿糖（-～+++），入院后按病情予糖尿病药物治疗调整血糖，控制血糖在6 mmol/L～12 mmol/L，同时进行针对心血管功能治疗，如强心、利尿、抗凝、扩血管、降血压等。
　　2护理
　　2.1术前护理
　　2.1.1加强健康宣教及指导心脏病患者由于手术危险性高，思想负担较重，术前可对患者进行心理疏导，同时讲解手术过程、术后注意事项及康复相关知识等。重视心理护理，责任护士要主动接近患者，建立良好的护患关系，减少特护期间的恐惧心理，耐心回答患者的问题，尊重并理解患者的感受，鼓励他们建立一种积极向上、乐观的思想，树立起增强并战胜疾病的信心。术前1周对患者进行有效的咳嗽训练以及如何减轻切口疼痛的咳嗽方法。继续应用药物及胰岛素等的正规治疗，尽量将血糖控制在正常范围；少数糖尿病病史长、病情重的患者不宜将血糖快速降至正常范围，应先行请内分泌科医师会诊，依照会诊建议的方案适当予以降糖。
　　2.1.2保护下肢静脉本组17例取自体大隐静脉行桥血管吻合。对于此类患者，术前应避免行大隐静脉穿刺，保护好双下肢静脉血管不受化学、物理刺激或机械性损伤。本组患者均予上肢静脉输液给药。
　　2.2术后护理
　　2.2.1常规护理常规连接各动静脉通路及监护仪、呼吸机，去枕平卧至至拔除气管插管。进行病情监测，准确做好各项记录。
　　2.2.2血糖的监测糖尿病患者接受冠状动脉搭桥手术，由于机体对创伤等因素的应激反应，血糖水平会明显增高，因此，术后监测血糖极为重要。我们采用强生牌便携式血糖仪进行监测，此方法采用指尖采血，操作简单、快捷、结果准确，便于血糖的监测与及时调整降血糖药的量。监测血糖时应严格执行无菌技术操作原则；采血时勿用力撞捏指尖，采血量以能让试纸吸血区反面变蓝为宜，动作要轻稳、快捷。术后回室时测血糖一次后每2 h检测一次；对拔除气管插管已能进食患者，改为4 h检测一次，检测时间在空腹或餐后2 h进行；同时进行尿糖、尿酮的监测，一般1次/4 h；血糖控制稳定可改为三餐前加睡前检测；如尿糖检测结果有明显变化或患者出现神志淡漠、出冷汗、面色苍白、心慌等低血糖反应征象时，应随时检测血糖，及时处理。
　　2.2.3血糖的调整糖尿病患者术后切口愈合不良及感染发生率是其他患者的2倍，围手术期血糖水平的调整对切口愈合很重要［1］。我们依据血糖、尿糖监测结果，制定治疗方案，必要时请内分泌科医师协助指导治疗，控制血糖至6 mmol/L～12 mmol/L，尿糖至（-～++），对糖尿病患者病情的控制、防治应激性酮症酸中毒的发生及术后切口的愈合起着重要作用。
　　2.2.4胰岛素的使用为防止和纠正代谢紊乱，预防酮症酸中毒等并发症发生，维持水、电解质、酸碱平衡，糖尿病患者在术后早期均主张用胰岛素控制血糖，直到病情稳定后，再逐渐过渡到术前的糖尿病治疗方案。优泌林初用剂量为患者每日的基础需要量，以后根据血糖、尿糖检测结果及时调整每日用药量；用药途径有静脉、皮下联合用药。为精确计算用量，我科用微量输液泵控制静脉用药或优泌林治疗笔皮下注射，后期请内分科协助用胰岛素泵治疗。使用胰岛素的注意事项如下：
　　2.2.4.1防治低血糖反应加强观察神志、生命体征，随时注意患者主诉及是否出现疲乏、饥饿、头痛、出汗、心率加快、恶心、呕吐、昏迷、抽搐等低血糖症状。若出现上述症状应及时检测血糖，确定为低血糖反应时，对神志清楚者可立即口服糖水、果汁或其他易分解吸收的碳水化合物食物；昏迷或抽搐者静脉注射50%葡萄糖20 ml～80 ml。然后再根据测定的血糖水平，调整糖的摄入量与胰岛素泵入量。 　　2.2.4.2预防酮症酸中毒严密的监测血糖；尽早、足量、足够时间的使用胰岛素；监测动脉血气分析；及时纠正酸中毒；维持水、电解质平衡；有效地预防感染。
　　2.2.4.3准确记录尿量及测量中心静脉压。
　　2.2.5饮食指导体外循环术后可致胃肠道水肿、食欲缺乏［2］，而过量进食进水又可加重心脏负担而导致心功能衰竭的发生。患者麻醉清醒拔除气管插管后4 h无恶心、呕吐即可进食半流及糖尿病饮食。提倡食用粗制面、米和适量杂粮，饮食中应增加纤维素的含量，忌食动物脂肪、葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品；少食胆固醇含量高的食物（动物内脏、海鲜），以利于血糖、血脂的控制［3］。术后在严密的血糖监测和调整下，适当增加总热量的供给，并且增加膳食中蛋白质的量，以利于切口的愈合，促进术后恢复。由于老年人味觉、食欲较差， 除提供糖尿病饮食，避免进食糖份高的食物以外，还要尽量使饭菜要色、香、味俱全。指导患者进食低脂、低盐、高蛋白、高维生素、高热量食物，食物应制成细、软、碎、清淡而易消化。提倡少量多餐，一天4～6餐，避免过饱。同时指导患者多吃香蕉、橙子、苹果类含钾成分比较高的水果，以防低钾。适当摄水，宜分次少量摄入，0.5～1ml/h/kg。体重低者及进食欠佳者给予静脉高营养配制，维持患者基本的营养平衡。
　　3预防肺部并发症的护理
　　老年患者在冠心病发病人群中占有相对较高的比例。老年患者咳嗽反射低下、日常生活能力(ADL)下降、营养障碍等是引起术后呼吸功能低下的主要因素［4］。本组6例患者出现呼吸功能低下，ICU监护期间给予无创通气5～36h。术后雾化吸入3～6次/天，协助拍背，指导有效咳嗽排痰对患者肺功能的恢复具有积极意义。因胸部手术切口导致疼痛，患者胸式呼吸受限，以腹式呼吸为主。腹式呼吸能在加深呼吸运动、增加潮气量的同时，减轻胸廓扩张引起的伤口疼痛，因此，指导病人（尤其是女病人）学会使用腹式深呼吸也有助于呼吸及氧合功能的恢复。具体方法为：深吸气至肺总量，屏气3～4s后连续咳嗽3次，将气呼出，同时配合雾化吸入，每天2～3次，可促进排痰，改善肺通气功能［5］。同时利用呼吸功能锻炼器训练患者肺活量，每天4次，每次10-15分钟，能有效促进萎缩的肺泡再度膨胀。咳嗽无力患者可请康复科行肺部物理治疗，促进肺部炎症的吸收，改善呼吸功能。
　　4小结
　　针对合并糖尿病的冠心病患者的生理和心理特点，在冠脉搭桥术前、后，对患者从心理、饮食、血糖的监测及调整和可能并发的危险因素等几方面进行早期康复护理，能预防并发症的发生，促进患者的康复，帮助患者达到一个较好的远期手术效果，从而提高术后生活质量。
　　参考文献
　　［1］孟旭，陈宝田.心脏外科围手术期处理手册［M］.第1版.北京:人民军医出版社，1999：342.
　　［2］吴巧宁.心脏术后病人的饮食指导及护理.肠外与肠内营养.Vol.10No.1 Jan.2003.
　　［3］法宪恩，赵松，王改非.胸心外科术后并发症的预防与诊治［M］.第1版.河南医科大学学出版社，1998：204.
　　［4］孙大金、徐守春、盛卓人 等.心血管麻醉和术后处理.上海:上海科学技术文献出社.1999.189-224.
　　［5］张维、潘俊、郑霄 等.老年冠状动脉搭桥术的围手术期护理［J］.现代护理.2001，7(5):23-24.