【摘要】 目的 研究人工全膝关节置换术（Total Knee Replacement TKR）后早期应用关节持续被动活动器（Continuous Passive Motion CPM）结合康复训练效果，探讨TKR后早期康复治疗的意义及价值。方法 回顾分析我科18例20膝TKR后的患者早期应用CPM结合康复训练治疗方法，以膝关节的关节活动度(Range Of MotionROM)，HSS评分作为评定标准。结果 CPM结合康复训练的早期综合康复治疗方法，18例20膝患者均于术后第5天下地，术后平均ROM为(104.9±11.2)0，伸直均达到00；术后膝关节HSS评分平均为85.3分。结论 早期应用CPM机结合康复训练可促进关节功能早日康复。
【关键词】 全膝关节置换术 CPM 康复训练 早期
TKR后关节功能的康复训练，对提高手术疗效起着十分重要的作用，关节CPM常被作为一种常规的康复手段，以提高关节活动功能[1] ；TKR后早期康复锻，可以促进关节功能恢复，获得理想的手术效果 [2] 。为此，回顾我院于2010年8月～2011年1月先后施行TKR 患者18例20膝(其中双膝关节同时置换2例) 患者，早期使用CPM结合康复训炼进行治疗效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组患者共18例(20侧膝)，入院诊断均为膝关节骨性关节炎，均采用同一公司生产的后稳定型膝关节假体系统，其中18例为单侧关节置换，2例为双侧关节置换。其中女12 例，男6 例；年龄 59 岁～74 岁，平均 64.7 岁；术前患者膝关节屈曲0°～20°5 例；0°～30°13 例。
1.2 术前康复治疗
1.2.1 心理康复治疗
TKR的患者多年龄较大，承受较长时间病痛，对手术及术后锻炼存在恐惧心理[3]。掌握患者的心态，术前通过讲解术后可靠信息，相同病例手术效果。让术前患者与术后患者沟通，以减轻患者的顾虑，增强信心。
1.2.2 术前康复训练
入院即开始，使患者预先掌握术后康复的一般程序，健侧需同时进行训练，股四头肌等长收缩；仰卧位直腿抬高运动；膝关节主动曲伸练习；指导患者自我按摩膝关节周围；指导并演示执拐行走的正确方法。
1.3 疼痛治疗
术后患膝予以加压包扎，并放置冰袋24h，患肢留置股神经阻滞泵，术前1d应用塞来昔布，术后给予塞来昔布0.2g晨服。
1.4 术后康复训练
术后康复训练主要是关节活动度锻炼，具体如下：(1)手术当天：回病房后予以自制凹型垫抬高患肢20°～ 30°，麻醉清醒后即开始活动足趾及踝关节。(2)术后第一天：进行踝泵练习及股四头肌及腘绳肌等长等张收缩练习。(3)术后第二天：拔除引流管后开始以下锻炼：①床上主动和被动屈伸膝关节：取仰卧或坐位，尽力伸直膝关节，踝关节下方可置一小沙枕，维持5～10s；再尽力屈曲术膝。②抱腿练习：取仰卧位，患肢抬高，双臂抱于大腿中下段，利用重力使小腿下垂并用力屈曲膝关节。③压腿练习：坐于床上伸直患肢，足跟下置小沙枕，双手置于髌上，缓慢持续用力下压。(4)术后第三天：仰卧位直腿抬高练习：摄线片复查假体位置后，无痛情况进行，先用力使脚背向上勾，再用力将腿绷直，然后整条腿抬高，维持几秒钟后放下。每5个或10个为1组，每天3～5组。(5) 术后第四天：①坐位屈伸练习：患者坐于床边，双小腿下垂，主动屈伸术侧膝关节，并逐渐加大屈曲和伸直角度。②辅助下蹲练习：患者双手握住床头扶手，屈曲膝关节，缓慢下蹲。(6)步行：术后第5天，在护士或家属看护下借助行器或双拐下床行走，注意安全，逐渐脱离辅助器材。
1.5 被动活动器练习（CPM）
CPM 机应用于辅助关节恢复屈伸功能，它对关节内软骨的再生与修复有重要作用。开始时，起始角度为10°，终止角度为30°，每日2次，每次30～60min，以后逐渐增加角度5°～10°，持续使用1～2周，术后2周内屈膝超过90°。频率由慢到快，活动范围以患者无痛范围为准，并要考虑到患者恢复情况[4]。
1.6 出院指导
向患者进行自我健康宣教：保持情绪，合理饮食，增强机体抵抗力，促进切口愈合。康复训练宣教：告知患者训练要循序渐进，原则上膝关节活动由小至大，关节屈曲为站-立-坐-蹲(3个月后)，以不感疲劳或不适为前提。嘱患者尽量减少每天上下楼的次数及单次长距离行走，定期随访：术后1个月、3个月、6个月、1～2年门诊复查。
2 结果
2.1 康复评价
2.1.1关节活动范围(ROM)：是评价人工关节手术治疗效果的重要指标。以受累膝关节术后8～14天的关节主动屈伸活动度作为膝关节功能的评价方法，ROM＜90°为差，≥90°≤110°为良好，＞110°为优。
2.1.2 HSS 评分：采用美国特种外科医院(The hospital for special surgery，HSS)膝关节百分评分系统 [5] 。考评内容为7项，总分为100分，其中6项为得分项目：包括疼痛30分，关节功能22分，关节活动度18分，肌力，屈膝畸形和关节稳定性各计1分；另有1项为扣分项目，内容涉及是否需要支具内外翻畸形和伸直滞缺程度，依据评分将临床方案评定为优(≥85分)，良(70～84分)，和差(≤59分)三级。
2.2 评定结果
本组均获随诊1～3个月，共20个膝关节，术后3个月复查，优7例，良11例，其中2例病人生活完全自理，关节稳定性增强。
3 讨论
3.1 康复训练的作用：早期训练能促进患肢静脉血回流，减轻肿胀，防止下肢静脉血栓形成，减轻周围组织粘连，降低并发症的发生率。
3.2 康复训练的原则[6] ：(1)个体化原则：由于病人的体质、病情、主观功能要求、手术情况各异，TKR的康复应因人而异。(2)全面训练原则:TKR术后的病人大多是年老体弱者，膝关节只是负重关节中的一个，单纯处理膝关节并不足以改善病人的功能，必须兼顾病人的全面康复。(3)循序渐进原则：一般TKR病人的膝关节及周围组织都有不同程度的病变，所以病人的功能水平只能逐步恢复，切忌操之过急，避免治疗中不应有的损伤发生。
3.3 持续性被动活动CPM 机：即滑膜关节持续被动活动理念，起源于上世纪70年代[7]，由加拿大著名骨科医生SalterRB提出，是关节术后康复中避免关节强直，恢复其功能十分有效的手段。CPM作为被广泛应用的一种辅助功能锻炼方法，其疗效一直存在争议。Lisa等[8]认为，可以增加术后膝关节的屈曲度，而Leach等[9]却认为并不能增加膝关节活动度及功能，并且存在增加伸展滞缺和固定屈曲畸形的趋势。我们的结果显示，早期CPM机结合康复训练不仅可以增强膝关节周围肌肉的力量，防止发生肌肉萎缩、关节周围组织黏连，增强韧带强度，并对肌力的恢复，髋膝关节活动度恢复有良好的作用。
对膝关节骨性关节炎患者，TKR是目前比较常用的改善膝关节功能活动和矫正畸形为目的的手术。传统观念认为，TKR后较长时间的制动可促进伤口愈合，而事实上，术后第二天就有新胶原组织形成，如不加干扰，胶原纤维将产生沉积，最终成为纤维组织，从而限制膝关节的运动[10]。
通过早期锻炼，使病人肌肉收缩，促进肢体静脉血及淋巴回流，减少关节粘连、疼痛、消除肿胀、促进伤口愈合、防止深静脉血栓形成，有利于恢复和保持正常肌力和关节灵活度，防止关节僵硬和肌肉萎缩，从而提高术后病人的生活质量。
参 考 文 献
[1] 徐晓静，朱月英，杨胜武. CPM锻炼对全膝关节置换术后早期疗效的影响[J].护士进修杂志，2009， 24 (3)：279-280.
[2] 刘静，解雪， 张其亮，王升英， 冯莉.疼痛控制对人工全膝关节置换术后患者早期康复效果的影响[J].中华护理杂志，2010，45(6）：512-514.
[3] 陈丽芳.全膝关节置换的康复训练与护理[J].华北煤炭医学院学报，2008，10（5）：693-694. [4] 徐卫东，吴岳嵩主编.人工关节手术与康复[M].上海:第二军医大学出版社，2000:5.
[5] 吕原山，主编.人工关节外科学[M].北京:科学出版社，1998.345-347.
[6] 陆建仁.全膝关节置换术的康复治疗[J].国外医学骨科学分册，2002，8(23):141-143.
[7] 葛宝丰.实用骨科学[M].北京:人民卫生出版社，2003，04.
[8] Lisa A，Bennett etal.A comparision of 2 continuous passive motion protocos after total knee arthroplasty [J].The Journal of A rthroplasty，2005，20(2):225-233.
[9] Leach W，Reid J，Murphy F.Continuous passive motion following total knee replacement:a prospective randomized trial with follow-up to 1 year [J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc， 2006，14(10)：922-926.
[10] 彭小苑，黄美红，黄淑容等.人工全膝关节置换术的康复护理[J].中医正骨，2006，18(7):77.