【摘要】 目的 分析比较内镜下注射1%乙氧硬化醇和内镜下注射1：10 0000肾上腺素治疗消化性溃疡出血的疗效及安全性。方法 选自2009年7月至2010年7月因呕血和（或）黑便入院，经急诊内镜检查确诊为消化性溃疡出血患者120例，随机分成治疗组和对照组各60例。治疗组采用注射1%乙氧硬化醇止血治疗，对照组采用注射1：10 0000肾上腺素止血治疗，两组患者均由同一位医师操作完成。结果 治疗组止血成功率96.67%(58/60)，对照组止血成功率为92.98%(53/57)，两组比较差异无统计学意义(P&>0.05)；治疗组与对照组止血成功后3 h内再出血率分别为1.72%（1/58），3.77%（2/53），差异无统计学意义（P&>0.05），两组3~24 h内再出血率分别为3.45%（2/58），16.98%（9/53），两组比较差异有统计学意义（P&<0.05）。两组患者随访2个月再出血率分别为1.72%(1/58)，1.89%(1/53)，差异无统计学意义(P&>0.05)；随访6个月均未发现再出血。均未发现与治疗相关的并发症。两组患者的外科手术率、住院天数和死亡率差别没有统计学意义。 结论 内镜下注射硬化剂与肾上腺素均是治疗消化性溃疡出血的安全有效方法，并且内镜下注射乙氧硬化醇治疗。
【关键词】 内镜治疗; 消化性溃疡出血；硬化剂;肾上腺素
Clinical Study of Endoscopic Treatment in Patients with Peptic Ulcer Bleeding
HOU Yali，HUANG Liuye， LIU Yunxiang. Department of Gastroenterology， Yantai Yu huangding Hospital Afficialed to medical college of Qingdao University， Shandong 264000， China
【Abstract】 Objective To evaluate the effect of endoscopic sclerosing agent injection for treatment of Peptic Ulcer Bleeding. Methods From July 2009 to July 2010，120 patients with haematemesis and/or hematochezia diagnosed as peptic ulcer by immediate endoscopy were randomly pided into two groups:endoscopic aethoxysklerolinjection(n=60)and endoscopic 1:100000 epinephrine injection(n=60). All the patients were treated by the same endoscopist. Results The rate of hemostasis in therapy group was 96.67%(58/60)， that in control group was 92.99%(P&>0.05). The rebleeding rates of the earler 3 h in the therapy group and control group were 1.72%(1/58)and 3.77%(2/53)，respectively，there was not significant differencEin(P&>0.05). The rebleeding rates between 3 h and 24 h in the therapy group and control group were 3.45%(2/58)and 16.98%(9/53)，respectively，there wassignificant difference(P&<0.05).2 months of follow up was made for the two groups， rebleeding rates in the therapy group and control group were 1.72%(1/58)and 1.89%(1/53)，respectively，there was not significant difference(P&>0.05). After 6 months of the observed，no one was found rebleeding. No complications related with treatment occurred in the two groups of patients.No significant differences are observed between the 2 groups in hospital stay， surgery and mortality. Conclusion Endoscopic aethoxysklerol injection and endoscopic 1:100000 epinephrinEInjection were both effective and safe methods in treating peptic ulcer bleeding，and the effect of aethoxysklerol is better than epinephrine，they deserved for further application.
【Key words】 Endoscopic therapy; Peptic ulcer bleeding; Sclerosing agent; Epinephrine
消化性溃疡出血是内科常见急症。内镜下注射止血对消化性溃疡出血有肯定的疗效，应用最为广泛［1，2］。内镜下局部注射1：10 0000肾上腺素的方法被广泛应用。国内外对各种内镜下止血技术的对比研究已很明确，但在各种注射药物疗效及安全性之间的临床研究较少，本研究选择内镜下注射1%乙氧硬化醇与1：10 0000肾上腺素，观察两种内镜注射治疗在疗效及并发症等方面有无差异，旨在探索一种更有效的内镜止血治疗方法。
1 资料与方法
1.1 临床资料 回顾性收集2009年7月至2010年7月因呕血和(或)黑便在我院消化内科行紧急胃镜确诊为消化道溃疡并活动性出血，胃镜下表现符合Forrest分级动脉喷血(I a)或活动渗血(I b)或血管显露(Ⅱa)或血凝块附着(1I b)，病历记录完整可准确判定止血效果患者120例。随机分为治疗组(注射乙氧硬化醇)60例和对照组(注射肾上腺素)60例。两组患者除外有胃恶性溃疡出血、胃食管静脉曲张、合并有严重疾病（败血症、急性心肌梗死、急腹症）及全身出血倾向（如血小板计数&<5.0万/mm3、凝血酶原时间&>3 s）者。最后对照组3名患者因胃恶性肿瘤（2例），急性重症疾病（1例）被排除， 最终60例患者接受注射乙氧硬化醇止血治疗，57例接受注射肾上腺素止血治疗。两组患者在年龄、性别、溃疡分类、Forrest分级、溃疡大小、治疗前血红蛋白量等均有可比性（P&>0.05）。
1.2 内镜止血前准备 内镜止血前所有患者均查血常规、血型、凝血四项、内镜诊疗前检验，同时建立静脉通道以维持基本生命体征，常规备好急救药品，严密观察和监护病情，常规应用同一种制酸剂和输液等治疗。血红蛋白低于80 g/L者给予输血。
1.3 器械、药品准备 FUJINON4400 EG590 电子胃镜，OLYMPUS NM200L0525 内镜注射针，FujinonIN1824TT34N6内镜注射针，1%乙氧硬化醇，1：100000肾上腺素，生理盐水等。
1.4 止血方法 治疗前先用生理盐水冲洗溃疡面找到出血点，治疗组采用内镜下注射1%乙氧硬化醇，根据病灶大小及性质决定注射量，在出血灶及周围黏膜下注射3~6点，每点0.5~1 ml，注射后黏膜肿胀、发白。对照组采用内镜下注射1:100000肾上腺素，在溃疡周围注射，一般注射3~6点，每点1~2 ml，总量不超过10 ml，直至周围黏膜肿胀、发白或呈紫红色，并观察5 min后活动性出血即停止注射。
送回病房后，检测生命体征，仍禁食，常规应用相同抑酸药。经过48 h的观察期间，患者给予2~3 d软食后正常饮食，为了加速溃疡愈合，给予耐信20 mg 2次/d 口服，每3 d复查血红蛋白水平。输血标准包括：①血红蛋白水平低于80 g/L;②连续呕血和（或）黑便，脉率&>100次/分或收缩压&<100 mm Hg。
1.5 疗效判断 ①内镜下止血成功率：初步定义为内镜下止血核实至少5 min后第一次出血内镜治疗停止，即内镜下立即（至少要在5 min后）见喷射出血及渗血停止，镜下视野变清晰，临床表现为内镜止血治疗后24 h内患者再无呕血和（或）黑便，血压上升稳定，脉率变慢有力；②胃镜下再出血率：观察内镜治疗出血停止后3 h，3 h~24 h、2个月、6个月内再发生消化道出血的病例数占内镜止血成功病例数的百分比；③死亡率：内镜止血治疗后6个月内因再发同一部位消化道出血死亡的病例数占同期随访病例数的百分比；④并发症发生率：内镜止血治疗后发生消化道大出血内科保守治疗无效需行外科手术治疗，发生消化道穿孔及心肺意外等并发症病例数占内镜下止血治疗病例数的百分比。
再出血的定义是在不同观察时期内一个或多个以下因素被作为出血的证据：新鲜出血；从鼻饲管吸出新鲜血液；脉率&>100次/min和（或）血压下降&>30 mm Hg，或持续性血红蛋白水平下降&>20 g/L。当发生再出血立即进行第二次内镜下止血治疗，如第二次治疗没有达到止血应立即进行外科手术。
1.6 统计学处理 数据采用SPSS 16.0统计软件进行分析。计数资料组间比较采用χ2 检验；计量资料比较采用t检验。各检验均以P&<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
治疗组止血成功率为96.67%(58/60)，对照组止血成功率为92.98%(53/57)，差异无统计学意义(P&>0.05)。治疗组再出血率6.90%(4/58)，对照组再出血22.64%(12/53)，两组再出血率差异有统计学意义(P&<0.05)。两组止血成功后3~24 h内再出血率差异有统计学意义(P&<0.05)。治疗组3 h内，2月内，6月内再出血率均与对照组差异无统计学意义（P均&>0.05）。两组均未发生穿孔及其他严重并发症。两组外科手术率、住院时间比较差异无统计学意义(P&>0.05)。具体见表2、表3。
3 讨论
消化性溃疡出血是临床常见急重症。死亡率一般为8%~10%［3］，是急症内镜治疗的主要适应证。内镜下止血方法众多，选择何种方法止血除了现有设备和技术外，止血疗效，再出血率和安全性是考虑的重要因素。国内外大量文献研究表明内镜下热凝、止血夹和注射1:10 000肾上腺素治疗的效果较为可靠［46］。而由于内镜下局部注射止血术具有简单易行、安全有效、费用低廉，便于床边进行的优点，因此是活动性出血止血的首选，尤其在广大基层医院容易推广普及，是世界上应用最广泛的治疗方法。内镜下局部注射1:10 000肾上腺的方法被广泛应用。
本文比较1:10 000肾上腺素与1%乙氧硬化醇在镜下治疗中的效果，因采用局部注射单一方法，考虑到应用单一方法治疗的局限性［7］，故选择Forrest分级Ⅰ型和Ⅱ型。
文献报告内镜注射止血在消化性溃疡出血中的止血率为82%~100%，再出血率为7.3%~24%［8，9］。本文内镜注射乙氧硬化醇组的止血成功率为96.67%，注射肾上腺素组止血成功率92.98%，两组与文献报告一致。两组再出血率分别为6.90%、22.64%，两组再出血率比较差异有统计学意义。本研究中内镜下局部注射乙氧硬化醇，直接作用于出血部位，使出血处血流凝固、血栓形成，堵塞小血管破损部位而止血，乙氧硬化醇较之肾上腺素有更强、更长的止血效果。注射硬化剂的主要不良反应为胃溃疡及穿孔［10］。本研究中且无穿孔及其他术后严重并发症发生。说明只要操作得当，硬化剂注射止血是安全有效的，其中包括准确把握注射的深度，注射针刺入黏膜之点应距出血灶2～3 mm，避开出血点或黏膜缺损灶，以免诱发或加剧出血；发生胃肠收缩时应迅速将针尖退回套管内，最好连同注射套管一起退回内镜管道内，可避免划伤病变组织而造成出血或穿孔［11］。术后积极使用质子泵抑制胃酸促进黏膜愈合。
国外有文献报道内镜下止血失败率在10%左右［12］，失败的原因与休克、活动性出血及溃疡大小有关［13］。本组资料治疗组内镜下止血失败2例，占3.33%，对照组内镜下止血失败4例，占7.02%，明显低于文献报道，原因与较好掌握注射的部位及深度有关，也与强调急诊胃镜检查时机和积极应用质子泵抑制剂有关。6例止血失败患者中，3例经二次胃镜下联合钛夹或氩离子凝固术止血成功，3例因溃疡面积太大而送手术治疗。本研究中治疗组和对照组外科手术率分别为3.33%、7.02%。本研究总结内镜注射止血失败病例见于位于胃体小弯、后壁和十二指肠后壁及上壁的溃疡，常常因内镜和注射针与溃疡面夹角过小呈切线，给准确注射带来一定困难导致止血失败，故要求在操作中溃疡面尽可能与内镜和注射针呈垂直角度，以便能准确地在出血点周围注射药物。失败原因还见于Forrest分级Ia，可能动脉压力过高，止血难度高，导致止血失败。本研究中首次胃镜下止血失败的病例接受了2次胃镜下治疗，效果欠佳，有效止血率为42.86％，与Skok不支持2次镜下治疗相一致［14］，建议对于上述不易止血的溃疡，医师应早期作出判断，必要时手术治疗。本项研究有一定的局限性：首先，像所有的研究，其有一个选择偏见的可能性；第二，有些患者因急性危重疾病或全身出血倾向被排除在这项研究；第三，内镜下溃疡大小估计可能受到内镜治疗医师的主观影响。总之，目前的研究表明，内镜下注射硬化剂与肾上腺素均是治疗消化性溃疡出血安全有效的方法，而内镜下注射硬化剂止血效果明显优于注射肾上腺素。今后需要大规模的研究，以确认内镜下注射硬化剂治疗消化性溃疡出血有利于降低死亡率和高风险性溃疡出血的手术需要。
参考文献
［1］ 聂玉强，李瑜元，吾惠生，等.消化性溃疡出血的FORREST分级及其与预后关系.内镜，1995，12:1012.
［2］ Thomopoulos KC，Mitropoulos JA，Katsakoulis EC，et al.Factors associated with failure of endoscopic injection haem ostasis in bleeding peptic ulcers.Sacand J Gastroen terol，2001，36（6）:664668.