关于生殖器结核的临床诊断和治疗

【摘要】 目的 探讨生殖器结核的诊断和治疗方法。方法 根据其临床表现和检查及辅助检查结果进行诊断，治疗上采取一般治疗和药物治疗及手术治疗等治疗方法。结论 各种类型女性生殖器结核，主要采用抗结核化疗或手术治疗，但应严格掌握手术指征。这些治疗仍是目前最佳的方法。　　
【关键词】 生殖器结核 诊断 治疗　　
　　生殖器结核是由结核杆菌引起的女性生殖器炎症，多见于20～40岁的妇女，也见于绝经后的老年妇女，是全身结核的表现之一，常继发与身体其他部位的结核。约10％肺结核病人伴有生殖器结核。潜伏期1～10年。传播途径有血行传播：为最主要的传播途径。感染肺部后，大约1年后可感染内生殖器。首先侵犯输卵管，然后依次扩散到子宫内膜、卵巢，侵及宫颈、阴道、外阴者较少。直接蔓延：腹膜结核、肠结核等可直接蔓延至内生殖器。淋巴传播：较少，消化道结核可通过淋巴管传播感染内生殖器。性交传播：极罕见。男性患泌尿系结核，通过性交传播，上行感染。病理类型有输卵管结核、子宫内膜结核、卵巢结核、宫颈结核、盆腔腹膜结核。临床诊断与治疗分析如下。　　
　　1 临床表现　　
　　1.1 不孕 输卵管黏膜破坏、粘连管腔阻塞。输卵管周围粘连，黏膜纤毛破坏，输卵管僵硬、蠕动受限，丧失运输功能。子宫内膜结核妨碍受精卵的着床和发育。　　
　　1.2 月经失调 早期：子宫内膜充血及溃疡经量过多。晚期：内膜破坏、月经稀少、闭经。　　
　　1.3 下腹坠痛 炎症和粘连引起。　　
　　1.4 全身症状 发热、盗汗、乏力、食欲缺乏、体重减轻等全身中毒症状。　　
　　1.5 查体 腹膜结核：腹部有柔韧感或腹水征。腹腔积液：可触及囊性包块，边界不清、不活动，表面有肠管粘连，叩诊空响。子宫发育一般较差，周围有粘连，活动受限。附件受累，子宫两侧可触及条索状的输卵管或输卵管与卵巢等粘连形成的大小不等及形状不规则的肿块，质硬、表面不平、呈结节状突起，或可触及钙化结节。　　
　　2 辅助检查　　
　　2.1 子宫内膜病理检查 是诊断子宫内膜结核最可靠的依据。在经前1周或月经来潮12h内行刮宫术。术前3d及术后4d应每日使用抗结核治疗，预防刮宫引起的结核病灶扩散。刮宫时应注重子宫角部内膜。病理上找到典型的结核结节，诊断可成立，阴性结果不能排除结核可能，若宫颈可疑，应做活组织检查确诊。　　
　　2.2 X线检查　　
　　(1)胸部X线：了解有无陈旧或活动性结核病灶，必要时行消化道或泌尿系统检查。　　
　　(2)盆腔X线：孤立钙化点提示盆腔淋巴结核病灶。　　
　　(3)子宫输卵管碘化油(碘油)造影：宫腔不同程度的狭窄或变形，边缘呈锯齿状；输卵管管腔有多数狭窄，呈典型串珠状或有管腔细小和僵直；在相当于盆腔淋巴结、输卵管和卵巢位置有钙化灶；碘化油(碘油)进入子宫一侧或两侧静脉丛，考虑子宫内膜结核的可能。造影前后应使用抗结核药物。　　
　　2.3 腹腔镜检查 直接观察到子宫、输卵管浆膜面有无粟粒样结节，并可取腹腔液行结核菌培养，或在病变处做活组织检查。　　
　　2.4 结核菌检查 取月经血或宫腔刮出物或腹腔液检查。　　
　　涂片抗酸染色。结核菌培养。分子生物学方法。动物接种。　　
　　2.5 结核菌素试验 阳性说明曾有结核杆菌的感染，强阳性说明目前仍有活动性病灶，但不能说明病灶位置。阴性说明未有过结核杆菌感染。　　
　　2.6 其他(非特异性) 白细胞计数不高，淋巴细胞增多；活动期红细胞沉降率增快。　　
　　3 治疗　　
　　3.1 一般治疗 急性病人至少休息3个月，要加强营养、劳逸结合、锻炼身体，增强体质。　　
　　3.2 药物治疗 抗结核药物治疗对90％女性生殖器结核有效。药物治疗应遵循早期、联合、规律、适量、全程的原则。近来采用异烟肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)、链霉素(S)和吡嗪酰胺(Z)等抗结核药物联合治疗。疗程为6～9个月。　　 　　 3.2.1 目前推行两个阶段短疗程的药物治疗方案：　　
　　①适用于初次治疗的病人，强化期2个月，每日链霉素、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺四种药物联合应用，后4个月巩固期每日连续应用异烟肼、利福平(2SHRZ／4HR)；或巩固期每周3次间歇应用异烟肼、利福平(2SHRZ／4H3R3)。　　
　　②适用于治疗失败后复发的病人，强化期2个月，每日链霉素、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺四种药物联合应用，巩固期每日连续应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇连续6个月(2SHRZ／6HRE)；或巩固期每周3次间歇应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇6个月(2SHRZ／4H3R3E)。也可采用全程间歇疗法，强化期2个月每周3次联合应用链霉素、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，巩固期6个月，每周3次联合应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇(2S3H3R3Z3／6H3R3E3)或采用2SHRZE／6H3R3E3方案。　　
　　3.2.2 常用的药物用量及常见不良反应　　
　　①异烟肼：每日5～8mg／kg口服，或300mg／d顿服；0．6～0．9g／d，分1～2次静脉注射或静脉滴注。不良反应：可有交叉过敏反应；食欲缺乏、恶心、呕吐、腹痛、便秘等胃肠道反应；头痛、失眠、疲倦、记忆力减退、兴奋、易怒、幻觉、抽搐、排尿困难等中枢神经系统反应；贫血、白细胞减少、嗜酸性粒细胞增多等血液系统改变；长期服用可致肝损害；抗酸剂可抑制本品吸收。　　
　　②乙胺丁醇：每日5mg／kg，分2～3次口服，至8周后减量为每日15mg／ kg，分2次口服。不良反应：大剂量或长期服用可引起球后视神经炎；恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应；皮疹、药热等过敏反应；肝功能损害、粒细胞减少、外周神经炎、肝肾功能不全者慎用。　　
　　③对氨基水杨酸钠：每次2～3g，3～4／d，饭后口服；8～12g／d，1／d静脉滴注。不良反应：恶心、呕吐、腹泻、腹痛等胃肠道反应；偶见皮疹、蛋白尿、白细胞减少及肝损害，肝肾功能不全者慎用；能干扰利福平吸收。　　
　　④利福平：每次0.6g，早饭前顿服；或0．6～1g／d，分2～3次口服。不良反应：胃肠道反应；皮疹、药热等过敏反应；肝功能损害，肝肾功能不全者禁用；白细胞、血小板、嗜酸性粒细胞增多。　　
　　⑤吡嗪酰氨：每次0．5g，3／d，口服，最大剂量不超过2g／d。不良反应：抑制尿酸排泄，引起高尿酸血症；偶有皮疹、药热等过敏反应；可出现严重的肝功能损害，肝肾功能不全者禁用。　　
　　3.3 手术治疗 手术前后应用抗结核药物治疗。手术以全子宫及双附件切除术为宜。对年轻妇女尽量保留卵巢功能，对病变局限于输卵管而又迫切希望生育者，可行双侧输卵管切除术，保留卵巢及子宫。术前口服肠道消毒药物并清洁灌肠。手术适应证：①药物治疗后缩小但不能完全消退者；②治疗无效或治疗后反复复发者；③较大包块或较大的包裹性积液者；④子宫内膜结核严重，破坏广泛，药物治疗无效者。　　
　　4 诊疗体会　　
　　要积极预防肺结核、淋巴结核和肠结核，做好卡介苗接种。治疗以抗结核药物治疗为主，休息营养为辅。让病人减轻心理压力，加强营养，注意休息，锻炼身体，增强体质。坚持药物治疗，以达彻底治愈。　　
参 考 文 献　　
[1]王霄.女性生殖器结核76例诊断与治疗的临床观察. 《实用妇产科杂志》 2001年04期.　　
[2]刘海莉，吴静.女性盆腔腹膜结核53例临床分析[J];实用临床医学;2002年03期.转贴于