关于脊髓灰质炎后遗症分类治疗

【关键词】脊髓灰质炎后遗症 治疗
　　(一)马蹄足
　　1.胫后肌前置代胫前肌 适于胫后肌力Ⅳ级以上。取内踝后上弧形切口，游离胫后肌远端并胫腓骨间通过，经踝前支持带下进入足背，固定在第2楔骨背侧骨洞于足中立位(0°)。并跟腱挛缩，同时施行埘之腱延长术。
　　2.腓骨长肌(或短肌)前置代胫前肌 适于腓骨肌力较胫后肌强者。外踝后上弧形切口，取腓骨长肌于第5跖骨基底背侧切断，经胫前支持带下，至第2、3楔骨背骨洞固定于足中立位。
　　3.拇长伸肌后置 适于此肌力Ⅳ级以上者。于此肌止端切断(儿童切断后，腱远端缝于近节趾骨于中立位)，融合趾间关节，将游离腱固定于第2楔骨背背骨洞于足中立位或略背伸 (10°～20°)。
　　4.小腿三头肌半瓣前置代胫前肌 适于上述方法都无法重建者。取跟腱内侧半(大多伴跟内翻；当伴跟外翻时则取外侧半)，向上顺肌纤维分离至肌腹3～5 cm，将游离瓣通过骨间膜前置于第2、3楔骨背骨洞或瘫痪胫前肌腱上，固定足于中立位。另半跟腱常须作延长术。
　　5.踝关节融合术 跟腱肌力Ⅱ级以下，不足以充作移位肌。取踝关节前路滑槽融合术或后路踝关节融合术。
　　(二)马蹄内翻足
　　1.胫后肌前置代胫前肌 适于尚无明显骨性畸形者，效果良好。
　　2.胫前肌外置术 适于此肌Ⅳ级以上肌力时，切取胫前肌止端，移至第3禊骨背或骰骨楔骨间骨孔，固定患足于中立位或跖屈15°位(女性)。
　　3.拇长伸肌后置术　　
　　4.三关节融合术 适于骨性畸形12岁以上者。取外踝前、外侧足背弧形切口，显露并截除跟距、距舟和跟骰三个关节骨，使对合后能同时矫正马蹄、内翻畸形。如前足严重内收畸形时，除三关节固定外，跖跗关节融合能充分矫正。跟骨严重内翻内旋畸形时，应加施跟骨截骨术。
　　跟腱延长术对马蹄内翻畸形患者几乎都不可回避。并高弓足畸形时，除在距舟、跟骰二关节切除时予以矫正外，应同时切断跖腱膜。
　　(三)马蹄外翻足
　　1.腓骨长、短肌联合前置术适于无骨性畸形时。取外踝后和第5跖骨基底背侧二切口，切取腓骨肌，经踝前支持带下，固定于第2楔骨背侧骨孔，使足于中立位或15°跖屈位(女性)。同时须行跟腱延长术。
　　2.距骨切骨术。
　　3.跟骨内偏矫正术。
　　4.距下关节关节外融合术(Gfice) 适于年幼足外翻畸形，不宜行三关节融合术者。
　　5.三关节融合术 适于并有骨性畸形者。
　　(四)跟行足
　　跟腱替代术为矫正畸形的中心课题。
　　1.胫后肌后置代跟腱 适于胫后肌肌力Ⅲ～Ⅳ级，伸足肌力尚好且能对抗足重力者。取内踝后方弧形切口，切取胫后肌下止端，游离至胫骨后、下方肌腹部，将游离腱端纵行引过跟骨后上结节骨孔，固定患足于中立位。如并有跟骨内，外翻时，可改为横行跟骨孔，从偏侧引过游离腱固定，有利于矫正跟骨内、外翻畸形。
　　2.半瓣肌移位代跟腱 由于小腿三头肌瘫痪时，所剩足伸肌肌力强劲者甚少，只有少数力量不足V级或Ⅳ级的残余肌力可资利用，又不愿施行踝关节融合术者，半瓣肌移位代跟腱具有特殊优点。
　　3.Bickel代跟腱术 利用不切断腓骨长肌，游离至外踝后、前和足跖段，嵌入跟骨后正中跖面骨槽内。在腓骨长肌游离段太短，不足以施行本术时，改为切断肌腱，游离端固定于跟骨后结节骨洞。
　　4.胫前肌替代跟腱、腓骨长、短肌联合代跟腱、胫后-腓骨长肌联合替代跟腱等适于足伸肌均衡软弱，切取后不致造成马蹄畸形者。
　　(五)连枷足
　　踝关节融合术为唯一手术矫正措施。若合并跖腱膜挛缩高弓足畸形或后足严重下垂时可加施三关节融合术或四关节融合术。小腿支架佩戴，加强足部稳定。
　　(六)高弓足
　　股四头肌瘫痪后，无近邻协同肌可资替代，一般取拮抗肌、胴绳肌为替代肌；此外，还可用腹肌为动力肌。应注意臀肌、小腿三头肌功能不良者宜慎重。
　　1.股二头肌-腱肌前置替代术 此二肌肌力Ⅳ级以上，事先矫正屈膝畸形和下肢长度不足(需股骨延长者)。取大腿内、外切口，切取股二头肌和半腱肌下段，分别经皮下隧道引至髌骨中段横行骨孔穿过，适当牵紧，行两腱间交辫缝合，固定患膝于0°位。
　　2.股二头肌-半腱肌-半膜肌联合前置替代术 半腱肌力量不足，加半膜肌以增强内侧肌力。
　　3.股二头肌前置替代术(Galdwell) 其他肌均瘫痪，仅股二头肌在Ⅳ～V级肌力。切取股二头肌下段，向上游离至支配血管神经束部，向内绕经皮下隧道至髌骨穿引纵行髌骨孔，固定于伸膝0°位。 　　 4.髂胫束-半腱肌前置替代术 系股二头肌瘫痪而半腱肌肌力尚好者。
　　5.腹直肌-髂胫束联合重建屈髋伸膝功能 必须有良好臀肌(Ⅲ级)肌力时才有明显股四头肌功能，屈髋功能多满意。
　　6.腹外斜肌、阔筋膜张肌-髂胫束联合重建股四头肌功能 在臀肌功能良好时才有实际应力。
　　7.带神经蒂腓肠肌外侧头倒转移植重建股四头肌功能 无其他相邻动力肌可利用时，而小腿三头肌在Ⅳ～V级肌力者。切取腓肠肌外侧头起点至跟腱外侧半，保护此肌块供应神经(约有12～16 cm游离段)，切断供肌血管，倒转肌块，免使神经支受损，跟腱端缝固于髂前下棘或股直肌起腱上，肌块外侧头缝于髌骨纵行骨孔内于伸膝0°紧张位，找一粗口径膝前血管吻合动，静脉。伸膝(0°)屈髋(40°)位石膏固定6～7周。
　　8.游离股薄肌或带神经蒂股薄肌移植重建股四头肌 具有良好显微外科技术，可取得较好效果。
　　9.股骨髁上后倾截骨。有利于膝关节被动稳定性，在无其他条件时可施行。
　　股四头肌瘫痪的部分病例，伴有屈膝挛缩和屈髋挛缩，应施行股骨髁上截骨术、膝松解术、髋松解术，或采取压膝疗法，逐渐使膝达到伸直之目的。对下肢不等长者应予矫正，否则屈膝、屈髋畸形复发，使股四头肌替代术功亏一馈。
　　(七)膝关节屈曲挛缩
　　1.屈膝在15°～20°者。而腘绳肌、股四头肌良好，可采用每日数百次压膝.于20～30 d内可使膝伸直。
　　2.屈膝在20°～40°者，采用股骨髁上截骨术。
　　3.屈膝超过40°以上，应先牵引和压膝，使屈膝减至30°左右，再采取股骨髁上截骨，行杵臼式、楔形式或Osgood式截骨等。
　　4.严重屈膝，应施行膝关节周围软组织松解术。
　　所有屈膝挛缩施行各种手法或手术者，应慎防腓总神经、胫神经和腰动、静脉损伤，经常注意足背动脉搏动和肢端血供状况。
　　(八)髋关节屈曲挛缩
　　并有臀肌瘫痪髋关节脱位和股四头肌瘫痪者，施行手术时应慎重。
　　1.Soutter改良术 将阔筋膜张肌、缝匠肌、股直肌和髂腰肌于附着部剥下，推开所有髋关节外、前方筋膜和关节囊，但保留滑膜免予切开。使髋关节伸直于0°位。术后牵引或石膏固定。
　　2.Campbell手术 将附于髂嵴的阔筋膜张肌、臀中肌、髂肌及缝匠肌连同髂嵴截下，并截除部分髂骨翼，使髋伸直，将髂嵴固定于松解后的髂骨上。髋人字石膏固定。
　　3.Yount手术 屈髋畸形常伴屈膝挛缩和膝外翻畸形。在股骨外髁上方作纵切口，大斜形切断髂胫束，剥离外侧肌间隔止点，纠正膝屈曲外翻畸形。必要时同时松解膝部挛缩组织。8岁以上儿童膝外翻常伴有骨骼改变，宜于股骨内侧骨骺线以上2cm处作楔形骨截除术，纠正膝外翻。
　　4.“Y”形臀肌替代术 对合并臀肌瘫痪或/和髋关节脱位或有脱位倾向者，应施行本手术。将腹外斜肌后置和骶棘肌下端外移，分别与游离的髂胫束上段裂分为“Y”形端，作交辫式缝合于髋外展30°、后伸20°位，石膏型维持6周。
参 考 文 献
[1]陆裕朴，王庆良，胡蕴玉，等.脊髓灰质后遗股四头肌瘫痪的手术处理问题[J].中华骨科杂志，1987，2(7)：81.
[2]毛宾尧，盖维缤，胡清潭，等主编.脊髓灰质炎后遗症的外科治疗[M].北京：人民卫生出版社，1982.29-35