浅议近端胆管癌全科治疗体会

【摘要】 原发于胆囊管与肝总管汇合部以上胆管的癌肿为近端胆管癌，常侵犯肝管分叉部和一侧和(或)两侧肝管。故又称为高位胆管癌、上端胆管癌、肝门部胆管癌、肝管分叉部或汇合部胆管癌。目的 浅谈近端胆管癌全科治疗体会。方法 根据患者的临床表现与辅助检查结果进行诊断与治疗。
【关键词】 近端胆管癌 全科 诊断 治疗
　　原发于胆囊管与肝总管汇合部以上胆管的癌肿为近端胆管癌，常侵犯肝管分叉部和一侧和(或)两侧肝管。故又称为高位胆管癌、上端胆管癌、肝门部胆管癌、肝管分叉部或汇合部胆管癌。
　　[诊断要点]
　　1.症状：本病早期无典型症状，只有当癌肿生长导致胆管部分或完全梗阻时才出现进行性加深的、无痛性黄疸；随着黄疸加深，出现皮肤瘙痒、呕吐、消瘦、上腹隐痛或胀痛。如合并感染则可出现胆管炎的症状、体征。
　　2.检查
　　(1)体检：巩膜及全身皮肤黄染，晚期皮肤呈深褐色，肝脏肿大，腹水及脾大。
　　(2)实验室检查：血清总胆红素升高，1分钟胆红素高出总胆红素的50%以上。碱性磷酸酶升高，癌胚抗原(CEA)水平升高。约50%的病人大便潜血阳性。
　　(3)B超检查：为首选检查项目，也是最重要的检查方法，可以发现并判定阻塞以上胆管扩张及胆管的肿瘤性病变，其准确率达86%～98%；同时，了解肿瘤大小，肿瘤与肝动脉、门静脉的关系。
　　(4)CT扫描：同样可以清晰判断阻塞以上胆管扩张及胆管肿瘤性病变，与B超配合可以提高胆管癌的诊断率。
　　(5)经皮肝穿胆道造影(PTC)及胰胆管造影(ERCP)：经皮肝穿胆道造影可以清楚显示梗阻以上扩张胆管、梗阻部位、范围、程度和原因。特别是在B超或CT引导下对扩张胆管穿刺造影，成功率达98%。PTC为有损伤的检查，需谨慎施行。胰胆管造影(ERCP)为无损伤性检查，主要了解梗阻以下胆管的病变，同时配合活检了解十二指肠乳头部、胆管下端及肝管的病变。如胆囊管未梗阻则可显示胆囊，以了解胆囊的病变情况。
　　连续施行PTC及ERCP检查，能清楚了解梗阻上、下胆管的病变情况，对进一步诊断胆管癌及抉择手术方法有重要价值。
　　(6)其他：MRCP可以清楚地显示梗阻部位、梗阻程度、范围，同时了解肿瘤的位置、大小及可能侵犯的位置。选择性肝动脉、肠系膜上动脉造影及经肝门静脉造影可以了解肿瘤是否已侵犯肝动脉、门静脉及其分支，显示肿瘤大小、范围及与周围大血管的关系。
　　3.根据以上检查(一般来说对胆管癌的诊断术前施行B超、MRCP是不可缺少的检查，必要时可行ERCP或PTC检查)，术前对胆管癌做出诊断并初步分型，为手术治疗提供依据。
　　Ⅰ型：癌肿位于左、右肝管汇合处以下的肝总管，左、右肝管相通。
　　Ⅱ型：癌肿已向上侵犯左、右肝管分叉处，致使左、右肝管不相通。
　　Ⅲa型：癌肿位于肝总管及右肝管。
　　Ⅲb型：癌肿位于肝总管及左肝管。
　　Ⅳ型：癌肿已侵犯肝总管，左、右肝管，并达更高部位。
　　[鉴别诊断]
　　由于本病最早表现为无痛性黄疸、肝大、上腹不适、消化不良或呕吐，故早期易误诊为病毒性肝炎、中毒性肝炎、毛细胆管性肝炎、硬化性胆管炎，以致延误治疗。本病除癌胚抗原可早期升高外，其症状、体征及实验室其他检查很难早期做出鉴别，所以尽早、重复B超检查常能及时、较早的发现胆管癌病例。
　　此外，应与胆囊癌鉴别。胆囊癌早期无症状，直至发生肝门转移，靠出现梗阻性黄疸才引起注意，做出诊断。对胆囊癌而言常已至晚期，而近期出现黄疸的胆管癌则病期较早。主要依靠B超检查判定胆囊的病变情况。 　　从无痛性、进行性加深的阻塞性黄疸这一独特症状体征来说还需要与肝门部转移癌、肝细胞性肝癌(肝门部的)、肝门淋巴结转移癌或淋巴瘤相鉴别。
　　近端胆管癌常合并有胆囊结石、肝胆管结石，胆管癌梗阻性黄疸合并感染时可出现胆管炎的症状、体征。在B超检查中结石是容易发现的。故对一个梗阻性黄疸的病人不论是否伴有疼痛，不应该轻易地满足于胆管结石或胆管炎性狭窄的诊断。
　　[治疗]
　　原则上以手术治疗为主，术后辅以放疗或化疗。
　　1.加强术前准备：包括护肝，改善凝血机制，维持水、电解质平衡，营养支持。对老年患者应注意合并心血管系统的潜在病变，术前发现、予以纠正，对耐受一个较大的手术是十分重要的。
　　2.基本术式选择
　　Ⅰ型：胆囊、胆总管、肝门部胆管连同肿瘤一并切除，左、右肝管空肠吻合术。
　　Ⅱ型：胆囊、胆总管、肝门部胆管连同肿瘤及受累的肝叶(肝方叶、尾状叶、右前叶)部分切除术，附加肝胆管空肠吻合术。
　　Ⅲa型：胆囊、胆总管、肝门部胆管连同肿瘤及右三叶、尾状叶切除，附加左肝管空肠吻合术。
　　Ⅲb型：胆囊Ⅰ、胆总管、肝门部胆管及肿瘤、左三叶及尾状叶切除，附加右肝管空肠吻合术。
　　Ⅳ型：肝移植。
　　3.不能切除的胆管癌的外科处理
　　(1)经扩张的肝内胆管-空肠旁路手术：治疗的目的是减黄。①经肝左外叶下段胆管途径，行左侧扩张的胆管一空肠 Roux-Y吻合术。②经肝右叶第V段胆管途径，行右侧扩张胆管-空肠Roux-Y吻合术。此方法最多可以暂时引流1～2个肝段的胆管，实际价值有限。
　　(2)经胆总管、肿瘤间隙、肿瘤上方扩张的胆管至左或右肝膈面置“U”形管引流，附加胆总管-空肠Roux-Y吻合术，“U”形管分别经肝膈面及空肠引出腹腔。作用：①减压、减黄及后期治疗。②根据肿瘤大小、范围、狭窄情况，可以更换不同粗细的引流管，以达有效的减压和减黄。③手术时在肿瘤下缘放置银夹做标志，术后经“U”形管行腔内放疗。④必要时留置双侧“U”形管，同时引流左、右肝管。
　　(3)置管外引流：治疗目的是减黄、改善生存质量。①经胆总管-肝门部肿瘤间隙.扩张的肝内胆管置管引流。②经肝表面.扩张的肝左叶或右叶胆管置管引流。
参 考 文 献
[1]周毅，宋一民，栾瑞，许评，宋春芳;放射性镍钛合金内支架治疗晚期恶性胆管梗阻[J];中华肝胆外科杂志;2003年03期.
[2]刘小方，周先亭，邹声泉;八所医院胆管癌680例分析[J];中华肝胆外科杂志;2004年11期.
[3]黄志强，周宁新，黄晓强;肝门部胆管癌的外科治疗[J];消化外科;2003年04期.