关于28例灌注肺机械通气治疗护理体会

【摘要】目的 通过回顾性分析28例体外循环术后灌注肺的机械通气治疗，总结护理经验，以期改善体外循环术后发生灌注肺病人的低氧血症，有效提高病人的治愈率。方法 我科采用机械通气加呼气末正压（PEEP）呼吸治疗，经过严格的呼吸道护理，PEEP通气的监测，预防呼吸机相关性肺炎，循环系统的观察等方面的积极抢救和治疗，28例患者治愈17例，治愈率67.6%，死亡5例，其中2例死于多脏器衰竭，2例因上机时间较长家属放弃治疗，1例死于重症感染。结论 机械通气加用呼吸末正压呼吸及高质量的护理，能有效纠正灌注肺病人的低氧血症，提高手术病人的治愈率。
【关键词】灌注肺 机械通气 呼气末正压呼吸 护理
　　灌注肺是体外循环术后严重并发症之一，是由于肺循环过度负荷导致肺毛细血管上皮受损后致通透性增加，大量血浆渗出而致肺间质和肺泡水肿，形成充血性肺不张，表现为顽固性的低氧血症。临床上起病急、病程长、不易纠正，发生率1%～2%，但死亡率却高达30%～80%[1]。我科于1999年至2009年体外循环术后灌注肺患者共有34例，现将护理体会报告如下。
　　1 资料和方法
　　1.1 一般资料
　　28例中男15例，女13例，年龄2～76岁，其中紫绀性先心病8例，非紫绀性先心病3例，瓣膜病5例，冠心病7例，均在全麻低温体外循环下手术，手术过程顺利。术后患者均表现为气管内分泌物增多，呈粉红色水样或棕色液体，气道压升高，肺部有干湿罗音，胸片见肺纹理模糊，双肺大片云絮状阴影。监测示：中心静脉压增高12～22cmh3O，吸入纯氧后指端血氧饱和度（SaO2）&<85%，动脉血气分析氧分压（PaO2）&<60mmHg。
　　1.2 机械通气方法
　　采用BP740呼吸机经气管插管机械通气。确诊为灌注肺后，即启用呼气末正压（PEEP）辅助呼吸，控制性呼吸。根据体重调整潮气量，采用潮气量8～10ml/kg，呼吸频率16～30次/分，吸氧浓度（FiO2）大于70%，PEEP自5cmh3O开始，逐渐递增至12cmh3O。吸呼时比1～2：1，确保足够氧合与同时避免氧中毒，减少肺损伤。每30min监测动脉血气，至血流动力学稳定。
　　1.3 结果
　　经积极抢救和治疗，治愈17例，治愈率67.6%，死亡5例，其中2例死于多脏器衰竭，2例因上机时间较长家属放弃治疗，1例死于重症感染。
　　2 护理
　　2.1 体位
　　人工气道机械通气患者采取平卧位是引起误吸的最危险因素[2]。体外循环术后病人清醒、血压平稳即给予半卧位，尤其在鼻饲前后保持半卧位30～60min，可防止误吸的危险。
　　2.2 气管插管护理
　　气管插管一定要用胶布固定好，避免上下滑动，应每班记录好气管插管的长度并做好标记，在挪动病人及连接呼吸机时观察刻度是否改变。
气管插管与呼吸机管道连接要紧密，防止牵拉及管道扭曲、打折，脱落以及管道破损影响通气。
为防止局部组织长期受压、充血、水肿以致坏死，每4小时松解气囊1次，每次5～10分钟，放气时使患者处于侧卧位，吸深部痰液，防止口腔分泌物倒流气管，而发生感染。
　　2.3 气道湿化
　　气道湿化是机械通气疗法中防止和减少并发症、保持呼吸道通畅的重要措施[3]。呼吸道湿化便于稀释呼吸道分泌物，降低呼吸道阻力。一般情况下，湿化器温度可设定在32～34℃，湿化液可间断滴入气管插管内以稀释痰液。
　　2.4 应用PEEP通气的监测护理
　　适当水平的PEEP可防止肺泡塌陷、保持肺泡膨胀状态[4]。当PEEP水平不足时，部分肺泡在呼气期间塌陷，吸气期再开放而产生的剪切力是导致急性肺损伤（VLA）的重要原因[5]。PEEP水平的调节不应单纯以气体交换改善为目的，应最大程度地减少肺泡塌陷，合适的PEEP，可使肺顺应性达到最佳水平，应根据患者的顺应性的变化选择其最适合的PEEP水平[1]。先将PEEP设定在5 cmh3O，若PaO2无改善，可每次增加3 cmh3O，直至满意，但最高不应超过20cmh3O，原则上以最低的PEEP达到最理想的氧合（PaO2&>60mmHg，SaO2&>92%，FiO2≤50%）。同时密切观察血压，中心静脉压（CVP）变化。每调节1次参数，通气20min后测动脉血气，根据结果及时调整呼吸机参数。
　　PEEP的撤离时机亦非常重要，撤离过早过快易致肺泡塌陷，病情反复。在达最佳PEEP后，渐减氧浓度至40%，血气分析正常，血流动力学稳定6～8h后，听诊双肺无湿性罗音，气道阻力下降，胸片示双肺阴影渐消失，肺野清晰，胸腔积液消失，开始撤离PEEP。每60min减少2 cmh3O，至5cmh3O时改为SIMV行呼吸过渡以至撤机。
　　2.5 吸痰护理
　　不必频繁吸痰，掌握的吸痰指征为：①呼吸机管道压力增高；②患者呼吸时对呼吸机有抵抗，呛咳，听诊双肺有痰鸣音；③SaO2下降。掌握正确的吸痰方法及注意事项对肺功能的恢复是非常重要的。我们均采用密闭式吸痰法，将密闭式吸痰管的头端分别接气管插管及呼吸机管路，尾端接吸引器，将吸痰管伸至所需深度后按下控制纽就形成负压抽吸系统。吸痰完毕后缓缓抽出吸痰管，自动形成密闭状态。其优点是：密闭式吸痰（CS）不需要脱离呼吸机，吸痰过程中可以保持持续通气及氧分压，维持PEEP，最大限度减少气道内压力的变化，肺容积减少相对较少，可以通过保持一定的肺功能残气量，避免肺泡萎陷，维持吸痰前后PaO2、SaO2的稳定性，因此可以避免气体交换受损，避免吸痰引起的低氧血症、肺不张及组织缺氧[6]。 　　2.6 循环系统的观察
　　持续心电监测，密切观察心率、血压，定时测量（CVP）1次/h并记录，监测动态心电图波形，严密观察有无心律失常，血气分析监测，观察末梢循环情况、瞳孔、尿量等变化，准确记录24h出入量，注意水电解质平衡。
　　2.7 预防呼吸机相关性肺炎护理
　　2.7.1 防止交叉感染
　　保持室内良好的通风，紫外线照射消毒2次，定时消毒液消毒地面，保持室内温度18-20℃，湿度50%～60%，各种治疗和护理必须严格无菌操作。
　　2.7.2 呼吸管道消毒
　　应用呼吸机过程中外源性感染主要指呼吸机管道中高污染率的凝集所导致（吸痰、雾化、呼吸导管及湿化蒸馏水的重复使用等）[7]。呼吸机的外回路及各接头，每24h更换1次，集液瓶置于呼吸回路的最低位，及时倾倒集液瓶内的冷凝水，避免倒流入肺。湿化器内的蒸馏水每24h更换1次，需补充液体时，应弃去剩余液体，清洁后重新盛入蒸馏水。
　　2.7.3 气切护理
　　对较长时间使用呼吸机患者应气管切开，建立较理想的气道途径，定期进行气管内分泌物的培养，根据药敏结果选用敏感抗生素，防止呼吸机相关性肺炎[8]的发生，气切部位及时更换敷料。
　　2.7.4 加强口腔护理
　　原则以保持清洁为主，每天2～3次，根据口腔PH值选用漱口液，较长时间机械通气者，应对口腔分泌物进行常规细菌培养，根据培养结果选择口腔局部用药，不主张随意涂抹抗生素，以免耐药菌产生。
　　2.7.5 防止误吸
　　持续胃肠减压，减少胃内容物潴留，鼻饲时取半卧位，及时清除口腔分泌物。
　　2.8 其他方面的护理
　　2.8.1 饮食护理
　　加强营养，防治应激性溃疡。早期实施胃肠内营养支持，具有增强免疫力，提高治愈率作用。另外由于手术刺激和激素的使用，病人易出现应激性溃疡，护理中应密切观察胃液的量、色及性状，根据病情可应用甲氰咪胍，每6～8h1次，可有效预防应激性溃疡的发生。
　　2.8.2 引流管的护理
　　妥善固定心纵引流管，保持引流管的通畅，严密观察引流液的色、量、有无血凝块等。
　　2.8.3 镇静镇痛药物的应用
　　长时间的气管插管加上切口疼痛等其他原因，患者不能耐受，容易躁动不安，加重心肺负担，造成组织缺氧，遵医嘱给予丙泊酚等镇静镇痛，使患者安静度过机械通气关。
　　2.8.4 心理护理
　　患者意识清醒，处于监护室陌生环境，自身的各种留置管，以及手足束缚带，加上气管插管，不能言语及切口疼痛等不适，患者会产生恐惧不安心理；我们术前尤其注意和患者沟通，向其交代麻醉苏醒后的将会遇到的不适，比如导尿管引起的尿意，必要的制动等等，争取理解与配合；避免在患者面前讨论病情，认真耐心地做好解释及安慰工作，讲解配合护理的重要性，增强其战胜疾病的信心。
　　2.8.5 皮肤护理
　　保证床铺清洁、松软、干燥，每1～2h翻身一次，并用赛肤润按摩，促进局部血液循环，防止褥疮发生。
　　3 结论
　　通过对28例体外循环术后灌注肺患者进行机械通气治疗和护理，总结分析，使用并选择合适的PEEP，提高肺泡内氧分压来增加SaO2纠正低氧血症，确保组织氧供应，对抢救具有十分重要的作用，同时加强呼吸道的管理，严格无菌操作，严密观察病情，防止并发症的发生，再配以合理的营养支持及出入液量的控制，就能很大程度提高治愈率。