关于外伤性迟发性颅内血肿72例观察及护理

【摘要】 目的 探讨外伤性迟发性颅内血肿的临床特点及观察护理要点。方法 对2003年1月～2010年9月72例外伤性迟发性颅内血肿患者进行回顾性分析。结果 72例中，手术清除血肿52例，合并内外减压术27例，非手术治疗20例，恢复良好59例（81.9%），重残5例(6.9%)，死亡8例(11.1%)。结论 进行性意识障碍、头痛、呕吐或生命体征不稳定、癫痫等是外伤性迟发性颅内血肿的基本临床特点，伤后72小时，特别24小时密切观察以上症状与体征，对减少颅内血肿病人的死亡率有重要意义。
【关键词】 迟发性颅内血肿 观察 护理
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 收治患者72例，其中男57例，女15例，年龄10～87岁，平均56.2岁。致伤原因：车祸伤52例，摔伤12例，硬物击伤5例，择期手术3例。入院时GCS评分：13～15分26例，9～12分37例，3～8分9例。临床表现：伤后昏迷不醒者13例，意识障碍进行性加重者56例，合并呕吐者44例，躁动不安者47例，小便失禁7例。癫痫发作6例。凝血功能检查异常者5例。一侧瞳孔散大23例，双侧瞳孔散大5例。
　　1.2 影像学资料 伤后均行头颅CT检查。首次检查于伤后8h内，结果正常6例，脑挫裂伤41例，单纯蛛网膜下腔出血18例，硬膜下出血15例，硬膜外血肿6例，并颅骨骨折26例，颅底骨折并脑脊液漏19例。发现时间：伤后或术后8 h38例，8～24h10例，24～48h9例，3～7d5例；12～14d6例，其他时间4例，其中13例为术后6h～3d发现。出血部位：脑内血肿46例（额部18例，颞部23例，顶部4例，枕部2例），硬膜下血肿7例，硬膜外血肿19例。受力点与血肿的关系：冲击伤22例，对冲伤47例。
　　2 治疗及结果
　　本组病人入院后予止血，降颅压，抗脑水肿，给予神经营养药物，对症和支持等综合治疗，并保持呼吸道通畅，监测血压、脉搏、呼吸、瞳孔、Gcs和SPO2，如发现异常，及时纠正。在治疗观察中发现并确诊72例，手术治疗52例，非手术治疗20例。本组治愈59例，重残5例，死亡8例。观察与护理 意识变化的观察：尽管病人入院时有不同程度的意识障碍，但观察过程中，随着迟发性脑内血肿的发生而出现意识障碍加重。前72小时每30～60分钟进行1次Gcs评分动态观察。如Gcs评分减少或一度烦躁不安，然后突然转为安静状态，或在意识尚清醒的情况下出现小便失禁，病人由非昏迷转为昏迷状态等，均提示迟发血肿的可能。应及时向医生汇报病情，争取尽早复查CT明确诊断，本组发现58例意识障碍加重患者。瞳孔变化的观察：瞳孔的改变对判断病情和及时发现颅内压增高， 小脑幕切迹疝非常重要。早期可表现为患侧瞳孔对光反射迟钝或缩小， 以后该侧瞳孔逐渐散大、对光反射消失。头部外伤病人应每15～30分钟观察双侧瞳孔大小和对光反应是否灵敏。本组有28例瞳孔变化均得到及时诊治。颅内压的观察：颅内压增高，主要表现为剧烈头痛、频繁呕吐及烦躁不安。本组有34例入院意识清醒，但观察过程中出现剧烈头痛、频繁呕吐，立即复查CT确诊为颅内血肿，为治疗抢救赢得了时间。生命体征的观察：迟发性颅内血肿引起颅内压增高和脑疝，均可导致生命体征的改变。早期表现为收缩压增高、脉压差增大、脉搏及呼吸变慢。 伤后应每15～30分钟测血压、脉搏、呼吸1次并记录，注意有无低血压存在。本组有3例合并脾损伤，在观察中发现血压下降，腹腔内出血，予及时处理，纠正低血压，以减轻迟发血肿的发生。
缺氧情况的观察：缺氧可促使迟发性颅内血肿的发生，要密切观察有无紫绀、血氧饱和度低下等缺氧情况，每15～30分钟监测血氧饱和度1次，一旦发生异常，及时处理，特别要注意保持呼吸通畅。本组有13例行气管切开术，及时清除呼吸道阻塞物，同时加大氧浓度，以改善缺氧状况。出血倾向的观察：我们重点观察有无注射后针眼出血难止，牙龈出血，颅底骨折后耳鼻出血经久不止等现象，及时检测凝血功能，以纠正凝血功能障碍。本组发现2例凝血功能异常患者。脑受压神经体征变化的观察：迟发血肿可加重原有神经体征，或引起新的神经体征。每30～60分钟观察病人肢体活动及语言功能，随时注意有无肢体抽搐、偏瘫及失语现象。开颅术后的观察：通过对骨窗压力的测定，反映颅内压的高低。术后引流物颜色和引流量多少有助于迟发血肿的发现。若术后病人意识和神经系统表现并无明显改善或一度改善后又逐渐恶化， 均应考虑迟发血肿形成的可能，应及时汇报病情。 转贴于 　　 3 讨论
　　外伤性迟发性颅内血肿是一个影像学上的概念，指头部外伤后首次CT检查未发现颅内血肿，经过一段时间后，又在颅内不同部位发现的血肿或于清除颅内血肿一段时间后，又在颅内不同部位发现的血肿[1]。根据有关文献报道[2]，该病的死亡率及致残率较高。原发性脑损伤的程度、年龄、瞳孔变化、确诊时间及术前意识水平是影响其预后的主要因素[3]。颅脑损伤后的继发性颅内血肿，主要是通过观察意识变化发现的，故掌握伤后意识障碍的各期表现及演变规律，有利于及时了解病情变化 。
　　笔者认为以下几点有助于较早发现迟发性外伤性颅内血肿: ①.意识障碍加重（GCS评分下降≥2分）；②.剧烈头疼、呕吐频繁且经脱水等处理曾一度好转后又出现；③.出现新的阳性定位体征者；④.烦躁不安及血压升高和脉搏减慢、呼吸深慢等颅高压征象明显而不能用原CT解释者；⑤.伤后出现继发性癫痫;⑥.首次CT发现有颅骨骨折，尤其是跨脑膜中动脉或静脉窦的骨折，或有点状高密度影，尤其为对冲性损伤，或提示外侧裂、脑沟、脑池积血影像或变窄、消失者;⑦.高龄患者，凝血功能检查异常者，应视为高危患者。开颅术后的观察很多学者认为颅内血肿清除术或减压术后， 由于血栓从挫伤组织的血管内驱出、受损血管填塞作用的解除或由于颅内容物的迅速移位引起脑实质的血管损伤导致迟发血肿[4] 。出血倾向的观察有研究表现颅脑损伤可导致凝血机制障碍，并促使迟发血肿形成[5]。因此密切观察颅脑损伤病人有无出血倾向也十分重要。主要观察有无注射后针眼出血难止，牙龈出血。颅底骨折后耳鼻出血经久不止等。有学者认为，低血压引起脑缺血缺氧，在外伤性迟发性颅内血肿形成中起重要作用[6]。本组有3例合并脾损伤，在观察中发现血压下降，腹腔内出血，予及时处理，纠正低血压，以减轻迟发血肿的发生。
　　本组外伤性迟发性颅内血肿的特点是，绝大多数发生在伤后72小时内（90.2%），年龄大者多见，平均达51岁。早期征象中，最多见的表现是意识障碍进行性加重，同时头痛、呕吐、贫血加重或生命体征不稳定等基本临床特点。病人入院时临床症状较轻，首次CT扫描可能无血肿存在，但我们不能忽视临床症状、体征的动态观察。颅脑损伤后72小时内，应密切观察病人的意识、瞳孔、生命体征、肢体活动、颅内压、缺氧缺血等情况，如出现意识障碍进行性加重，剧烈头痛、呕吐、烦躁不安等，应立即复查CT扫描以明确诊断。因此，掌握观察护理的要点，能为早期诊断提供可靠的依据，有效地减少病人死亡率。

参 考 文 献
[1]王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1998，339-340.
[2]Nordstrom CH，Messetter R，Sundbarg G，et al.Cerebral blood flow，vasoreactivity and oxygen consumption during barbiturate therapy in severe traumatic brain lesions.Neurosurg，1998，68:429.
[3]江基尧，朱诚.颅脑损伤救治指南.上海：第二军医大学出版社，2002，71.
[4]刘敬业，张赛，只达石.急性颅内血肿清除后继发对侧迟发性血肿. 中华神经外科杂志，1997 ，13(1) :34.
[5]颜晓敏.外伤性迟发性颅内血肿的护理观察.重庆医学，2000，29（3）：275-276.　
[6]刘继新，栾新平等.外伤性迟发性硬膜外血肿10例分析.新疆医科大学学报，2003，26（1）：84-85.