关于72例连枷胸的救治心得

论文代写网： 　　　　　　　　 作者：姚慧 于涛 张文杰 王宝印 许月丹

　　 近年来交通事故及坠落伤发生率逐年升高，2006.7- 2010.7我科共收治72例多发性肋骨骨折致连枷胸病人，60例为交通事故、12例为高处坠落伤急诊入院，通过采用胸带外固定，单侧或双侧胸腔闭式引流，呼吸机辅助呼吸等治疗措施，均取得满意治疗效果。现报告如下：
　　 1 资料与方法
　　 1.1 临床资料
　　 本组72例病人，男45例，女27例，年龄33-65岁，平均46岁，交通伤60例，坠落伤12例；均符合多发性肋骨骨折连枷胸的诊断标准[1]，68例合并血气胸，并有不同程度的颅脑及四肢外伤。
　　 1.2 抢救措施
　　 首先建立输液通道，昏迷病人行经口气管插管保持呼吸道通畅，所有病人均行中心静脉置管，监测血流动力学，血气胸者行胸腔闭式引流，胸带外固定避免损伤加重，适当应用抗生素预防感染，颅脑及四肢外伤请相关科室协助治疗。
　　 1.3 机械通气
　　 对所有病人监测SPO2&<90%，血气分析PaO2 &<8kPa（60mmHg）或氧合指数≤40kPa(300 mmHg)时；行机械通气辅助呼吸。清醒病人先给予无创通气，采用SPONT+PSV模式，初始PEEP 0.58kPa(6cmh3O)，PSV一般设置高于PEEP 0.39kPa(4cmh3O)，每半小时调整PEEP上升0.19 kPa(2cmh3O)，每2小时监测血气分析一次，根据血气结果调节PEEP及FiO2，要求氧饱和度达90%以上，并将气道平台压限制在2.9 kPa (30cmh3O)以下；病情氧合好转后尽量将氧浓度下调&<60%。昏迷病人行经口气管插管机械通气，采用SIMV+PSV模式或SPONT模式，参数调节同无创通气。
　　 2 结果
　　 本组共72例病人，有68例病人临床症状明显好转，反常呼吸消失，自主呼吸平稳，生命体征稳定后给予脱离呼吸机，拔除气管插管，平均带机时间8-10日，有4例因颈椎骨折影响呼吸功能，延迟拔管时间；胸腔引流管拔管指征为每日引流量&<200ml，且无血性液，复查CT胸腔无明显积液；平均病人拔除胸腔引流管时间在12-25日左右。
　　 3 讨论
　　 3.1多发肋骨骨折连枷胸
　　 多根多处肋骨骨折严重影响呼吸与循环功能，反常呼吸使双侧胸腔压力不平衡，纵膈随呼吸来回摆动。浮动胸壁的范围越大，则反常呼吸和由此产生的纵膈摆动就越明显，对呼吸循环的影响越严重。加上疼痛抑制了咳嗽反射，使呼吸受限，咳嗽无力，气道易被分泌物或血液堵塞，发生肺不张，肺活量和功能残气量减少，肺顺应性和潮气量降低，肺毛细血管损伤及其渗透性增加，间质出血水肿、降低氧气的弥散，引起通气和弥散功能降低，肺泡表面活性物代谢障碍致肺泡萎陷，肺内通气分布不均引起通气/灌流比例失调，肺内动、静脉分流，使病人出现明显的低氧血症和ARDS[2]。及时采取呼吸支持可有效地纠正反常呼吸，增加肺通气量，减轻肺间质水肿并降低ARDS的发生率。转贴于 　　3.2 治疗急性肺损伤
　　 连枷胸常伴有肺部挫伤[3]，血气胸导致呼吸窘迫及低氧血症加重，治疗上①保持呼吸道通畅，应用呼吸机辅助通气，适当给予止痛药，消除病人紧张情绪；②限制液体入量，减轻肺水肿，适当输注液体，保持有效循环，早期宜用晶体液，但对于低蛋白血症患者应补充白蛋白或胶体液，同时联合速尿，有助于液体负平衡，改善氧合；③由于创伤后机体处于高代谢状态，能量消耗增加，会迅速出现不同程度营养不良，应早期进行肠内营养[4]，必要时加肠外静脉营养。
　　 3.3呼吸机的应用
　　 多发肋骨骨折导致浮动胸壁或连枷胸病人，出现反常呼吸，呼吸困难经胸带外固定后，测血气分析结果有明显的低氧血症伴或不伴二氧化碳升高。应用呼吸机机械通气能对胸壁进行很好的内固定[5]，控制反常呼吸，改善氧合，采用SIMV+PSV模式或SPONT模式，调节参数重要的是将气道平台压限制在2.9kPa (30cmh3O)以下。通过机械通气，胸腔闭式引流，加强呼吸道管理后，监测肺顺应性明显好转，病人可获得满意的氧分压及氧合指数，然后逐渐降低呼吸机支持参数，采用最低压力支持，逐步停机。72例呼吸机治疗好转患者通气时间为平均带机时间8-10日。
我们体会：创伤后连枷胸病人应用呼吸机机械通气能对胸壁进行很好的内固定，改善氧合，纠正低氧血症。因此机械通气是连枷胸病人主要有效的康复治疗措施。
参 考 文 献
[1]Mu F， Jin WD， Cai RJ.Report of 28 cases of post-traumatic flail chest. Di Yi Jun Yi Da Xue Xue Bao，2003， 23(7):685-6.
[2]Li BQ， Sun HC， Nie SN， et al. Effect of penehyclidine hydrochloride on patients with acute lung injury and its mechanisms. Chin J Traumatol， 2010， 13(6):329-35.
[3]Bastos R， Calhoon JH， Baisden CE Flail chest and pulmonary contusion. Semin Thorac Cardiovasc Surg， 2008， 20(1):39-45.
[4]Sasaki T， Nakagawa T， Oyama N. Immune-enhancing diet (IED) for acute respiratory distress syndrome. Kyobu Geka， 2009， 62(9):790-3.
[5]Dutta B， Kashyap L. Pneumatic stabilization of iatrogenic flail chest with CPAP: a case report. Acta Anaesthesiol Belg， 2010， 61(1):25-8.