关于睾丸扭转诊治体会附25例报告

【摘要】目的 探讨睾丸扭转的诊治方法。方法 回顾性分析25例睾丸扭转病例的临床资料。患者年龄l2-31岁，发病至确诊时间16h-15d。入院前误诊为急性睾丸附睾炎抗炎治疗8例，误诊时间3-15 d。结果 所有患者均行彩色多普勒超声检查确诊。25例患者均行手术探查示精索鞘膜内型扭转22例，鞘膜外形扭转3例；扭转度数270°一720°，均行患侧睾丸切除术。结论 B超对睾丸扭转早期诊断很有帮助。早期诊断、及时治疗是提高疗效的关键。
【关键词】睾丸扭转 诊断 彩超 手术
　　睾丸扭转又称精索扭转，发作时使精索内血液循环发生障碍，可引起睾丸缺血和坏死。睾丸扭转为男性人群最重要、最常见急症之一，占急性阴囊疾病的25%～35%[1]。发病后应尽快诊断和治疗，否则会造成睾丸及功能丢失。2009年1月⋯2011年1月我们诊治睾丸扭转25例，报告如下。
　　1 临床资料
　　本组25例均为单侧睾丸扭转。年龄12～31岁，&<18岁者18例。左侧18例，右侧7例。12例于睡眠时突然发病，5例于剧烈运动后发病，1例有外伤史，2例在性生活时发病，5例无明显诱因。病程16h-15d，&>24 h者20例。25例均有患侧睾丸疼痛，其中1例既往曾反复出现患侧睾丸疼痛发作及自行缓解史。伴有同侧腰部及下腹部疼痛8例，低热9例，恶心、呕吐2例。25例均有睾丸肿大、抬高及横位，睾丸抬高试验(Prehn征)阳性22例。就诊后25例均行彩色多普勒血流显像(CDFI)检查，提示24例睾丸血流消失，l例明显减少。8例在当地医院被误诊为急性附睾睾丸炎，给予抗感染对症治疗无效后转入我科，l例误诊为睾丸挫伤。
　　25例均采取急诊手术探查而明确诊断，精索鞘膜内型扭转22例，鞘膜外形扭转3例；扭转度数270°-720°，顺时针扭转18例，逆时针扭转7例。扭转270°10例，≥360°15例。所有睾丸均已坏死；术中见睾丸外观呈紫黑色，睾丸动脉搏动消失，针刺睾丸无新鲜血液，行患侧睾丸切除；病理提示睾丸淤血、坏死。
　　2 讨论
　　2.1 睾丸扭转的分型及病因：
　　睾丸扭转可发生于任何年龄，解剖学上睾丸扭转可分为三种：鞘膜内型、鞘膜囊外型和睾丸系膜型。鞘膜内型比较常见多发生于儿童和成人，多见于12-18岁[2]，主要由于鞘膜囊高位附着，睾丸在鞘膜囊内呈钟锤样改变，活动度大，易扭转。鞘膜囊外型比较少见，多发生于分娩过程中或新生儿期，主要是因为鞘膜囊壁层和阴囊壁的附着不完全，如发生扭转可累及睾丸、附睾和包绕它们的鞘膜囊[3]。睾丸系膜型是一种罕见类型，扭转发生于睾丸顶部与附睾之间的组织[4]，与先天性睾丸系膜过长和附睾与睾丸结合不全等有关。此外先天性睾丸下降不全及异位、阴囊过大等解剖因素的异常都是该病发生的高危因素。后天性诱因如运动、阴囊创伤、寒冷刺激等诸多因素的影响，提睾肌不规律的收缩都是造成睾丸扭转重要因素。
　　2.2 睾丸扭转的临床特点
　　由于睾丸扭转的分型不同，临床表现也不尽一样。鞘膜囊内型起病急，40%在睡眠或安静时突然发生睾丸剧烈疼痛是其特征，表现为患侧睾丸持续性疼痛，严重者可放射至腹股沟区或下腹部，可有恶心、呕吐等消化道症状，部分病例可有低热。查体：患侧睾丸明显肿胀，质硬，抬高呈横位，甚至可抬高至腹股沟外环处，睾丸、附睾界限不清，患侧阴囊内空虚，阴囊抬高实验 (Prehn征)多呈阳性。Hayn[5]认为受累侧提睾肌反射消失是临床最可靠的临床体征。而鞘膜囊外型多发于新生儿，发病时患儿可能有不安，但很少有疼痛、发热等症状。查体时可发现阴囊皮肤变为蓝紫色，阴囊内有一个质硬、光滑、不透光的包块，无压痛，可能有反应性鞘膜积水。此外90%男性可见到睾丸附件，33%男性可见到附睾附件。前者是附件扭转最长见部位。睾丸附件扭转长发生于青少年，突然出现睾丸疼痛，与睾丸扭转有时很难区别。如果阴囊水肿还未发生，可触摸到扭转的附件，靠近睾丸上极有3-5mm有压痛的包块，阴囊皮肤上可看到一蓝色小结节，即“蓝点症”这是睾丸附件扭转的特征性体征。
　　2.3 睾丸扭转的影像学检查
　　阴囊核素显像和彩色多普勒血流显像均有助于睾丸扭转的早期诊断。99m锝睾丸核素显像准确性高，被列为诊断睾丸扭转的“金标准”，但此项检查受设备条件和时间限制，不宜作为急诊检查，否则易延误手术时机，失去保留睾丸的机会。彩色多普勒超声是阴囊急诊中最为简单、易行、无创的检查方法，对诊断睾丸扭转具有很高的敏感性和特异性，是临床诊断睾丸扭转的首选。Abul[6]指出彩色多普勒可清晰显示向心性排列的睾丸包膜动脉，通过观察对比患侧与健侧的血流灌注情况可对本病明确诊断，其敏感性为75%，特异性为87%。本组25例睾丸扭转患者中均观察到血流信号较健侧减少或消失。同时发现伴有患侧精索较健侧增粗者20例，Kalfa[7]认为用高分辨率灰阶超声发现扭曲的增粗的精索是诊断睾丸扭转的指标之一。且国内任彦[8]等发现彩色多普勒超声检查在睾丸扭转术中判断睾丸血供、预测睾丸活力时也具有重要价值。此外CT在睾丸扭转中也具有一定诊断价值，睾丸扭转的平扫CT表现为患侧睾丸体积增大，密度不均匀，部分密度增高，部分密度降低，边界欠清。增强扫描显示，患侧睾丸呈环状强化，不均匀强化，其内低密度区无强化。
　　2.4 鉴别诊断
　　睾丸扭转是一种需要迫切处理的急症，而未能及时的确诊或过多费时的辅助检查是延误诊治的主要原因，故掌握以下鉴别诊断要点甚为重要。(1)急性睾丸炎、附睾炎：常见于19-35岁之间，一般无外伤史，可伴高热，亦可出现前列腺炎、膀胱炎症状。阴囊虽有肿痛，但睾丸、附睾位置未变，提睾肌反射存在，Prehn征阴性，阴囊彩超有助于鉴别。(2)绞窄性腹股沟疝：患者多有因疝膨出而反复出现腹股沟区肿物病史，可伴肠梗阻、消化道出血症状，但体查睾丸附睾位置正常，触痛不明显，提睾肌发射存在。(3)急性睾丸梗死：因睾丸动脉急性梗塞而出现突发性的阴囊一侧剧痛，常合并心血管或血液系统疾病。但体查睾丸不向上移位，且睾丸附睾位置关系不变。此外还应与睾丸破裂、急性睾丸出血、过敏性阴囊水肿及阴囊血肿等鉴别。本组患者就有多例因误诊为睾丸附睾炎而延误诊治，最终切除睾丸的。
　　2.5 治疗方案
　　睾丸扭转一经诊断即应尽快治疗，迅速恢复睾丸血供，尤其是扭转在6h内者。睾丸扭转所致缺血坏死与扭转的时间和程度高度相关，在扭转5h内，睾丸挽救率为83%，10h内为70%，超过10h则下降为20%，超过24h者，睾丸多无存活可能[9]。睾丸扭转的治疗目的是挽救睾丸，保护生精功能，治疗分为手法复位和手术复位固定。 　　 2.5.1 手法复位
　　睾丸扭转发病初期（6h）囊内无渗液，皮肤无水肿，可给予镇痛剂后试行手法复位。过去认为睾丸扭转方向多系由外侧向中线扭转，因此右睾丸复位时，将患侧睾丸顺时针方向旋转，左侧逆时针方向旋转。但近来有研究发现有1/3的睾丸扭转病例，睾丸并不绕中线扭转，本组即有1例绕与精索垂直轴线扭转。手法复位症状完全缓解的病例，手术探查仍有32%的病例残留有小角度睾丸扭转[10]。而且因睾丸扭转存在不同程度的鞘膜积液和阴囊肿胀，手法复位非常困难，成功率低，盲目性大，即使手法完全复位，也有再发扭转的可能。因此手法复位成功后也应尽快行手术治疗。
　　2.5.2 手术复位固定
　　对诊断明确的要争取时间尽早手术，若对睾丸扭转的诊断有怀疑时，也应及时手术探查。手术探查过程中，是否保留睾丸，可根据睾丸复位后血运恢复的状况来决定。睾丸复位后，用1%利多卡因行精索封闭，以温生理盐水纱布湿敷睾丸20-30min，如睾丸色泽转红则应予以保留；如色泽仍呈紫黑，穿刺睾丸，如立即有动脉出血可予以保留，如无则切除睾丸。若诊断仍有困难，可参照Arda等的“三级评分系统”相结合来决定睾丸取舍，即切取一深达髓质的楔形睾丸组织送检，温盐水纱布促进血流，观察活检创面出现动脉血渗出时间，I级：立即出现；Ⅱ级：10 min内出现；III级：10min内不出现渗血。一般I、Ⅱ级的睾丸行复位固定术，Ⅲ级的睾丸予以切除。对保留睾丸者，复位后应用抗氧化剂 或促红细胞生成素类药物可能减少睾丸的缺血再灌注损伤。对扭转坏死的睾丸应予以切除，这不仅避免了缺血再灌注过程中氧化应激反应对健侧睾丸的损伤，同时因坏死的睾丸的血睾屏障已破坏，若保留，其残存的精子可进入血液，从而产生抗精子抗体，影响对侧功能。一般认为睾丸解剖异常多为双侧性，对侧睾丸应常规手术探查及固定。睾丸扭转患者中部分有睾丸钟摆畸形及间歇性睾丸扭转发作史。Eaton等报道50例间歇性睾丸扭转患者行双侧睾丸固定术，发现间歇性睾丸扭转与横位睾丸及睾丸钟摆畸形者明显相关，认为手术固定可预防睾丸扭转的发生，减少睾丸坏死率。朱汝健等也行对侧睾丸预防性睾丸固定，发现对侧睾丸有睾丸钟摆畸形者比例为32.5%。但同时在行对侧睾丸固定时，不管缝线穿过睾丸实质还是仅缝白膜上，均可对睾丸造成损害，如曲细精管坏死、睾丸萎缩及血睾屏障破坏等。即使用丝线固定好后，也有可能再发扭转。因此术前向患者及家属说明，如不同意手术睾丸固定，告知患者有可疑情况及时就诊，也许是较理想的可行方法。
参 考 文 献
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