关于机械通气并发肺部感染的护理

【摘要】目的 肺部感染是应用呼吸机治疗期间常出现的许多并发症中最严重的并发症之一，感染可使呼吸道分泌物增多，支气管平滑肌痉挛，增加气道阻力和呼吸功能的消耗，加重缺氧和二氧化碳潴留，探讨机械通气患者并发肺部感染的护理方法。方法 对48例机械通气并发肺部感染的患者，通过对气道进行有效的湿化、雾化，使痰液充分稀释，利于排出，减少分泌物的坠积，防止气道阻塞、肺不张，同时加强翻身、叩背。注意营养支持，提高机体抵抗力。结果 48例患者中32例肺部感染控制满意，成功撤离呼吸机。7例死亡，死因是原发病危重或/和合并多器官功能衰竭，9例患者家属主动放弃治疗而拔除气管插管。结论 在呼吸机治疗期间呼吸道的管理及基础护理到位，在一定程度上可预防和减少呼吸道的继发感染。
【关键词】 机械通气 肺部感染 护理
　　机械通气是治疗各种原因造成呼吸功能不全的积极有效的措施，为患者进一步救治羸得了时机，但长期应用机械通气可导致多种并发症。其中呼吸机相关性肺炎(Ventilator Acquiredpneumomia，VAP)是接受呼吸机治疗比较常见的、严重的并发症，国内报道：VAp发生率为48.5%，病死率为37.5% [1] 。　　
　　我科在2009年1月至2011年4月共收治137例需机械通气抢救的患者，有48例患者并发肺部感染，占总例数35.1%。通过对48例患者并发肺部感染的临床观察，我们认为在接受机械通气治疗期间，呼吸道的管理是决定机械通气是否有效及顺利撤机的关键，通过加强对人工气道的湿化、雾化，促进气管及支气管内分泌物排出，防止气道阻塞及肺不张；通过加强基础护理，给患者翻身、叩背到位，促使痰液排出，减少肺部感染发生的概率，因此值得护理人员重视，现将我们的护理体会报告如下。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料 本组患者48例，年龄42岁～84岁，平均年龄58岁。其中脑出血并呼吸衰竭12例，慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭32例，癫痫2例，重症肌无力2例。
　　1.2 方法
　　1.2.1 呼吸机选择及工作方式 本组48例均采用美国BE760呼吸机，工作方式：患者行气管插管或气管切开接呼吸机。根据患者自主呼吸情况给A/C、SIMV+PSV、SPONT、ARDS者加PEEP应用，机械通气时间2d～58d，平均18d。
　　1.2.2 VAP诊断标准[2] 机械通气48 h以上或撤机拔管48h内，具备以下2项以上表现，即诊断VAP。发热，T≥38 ℃或较基础体温升高1℃；外周血WBC＞10.0×109/L或＜4.0×109/L；脓性呼吸道分泌物，涂片见WBC＞25个/SLP，磷状上皮细胞＜10个/LP，培养出潜在的呼吸道病原菌；胸片示肺部出现新的或进展性浸润病灶，肺部实变体症和(或)可闻及湿罗音。
　　1.2.3 结果 本组48例患者32例经积极治疗原发病例肺部感染控制满意，成功撤机。死亡7例，原因是原发病较重、昏迷时间长，家属主动放弃治疗拔除气管插管9例。
　　2 护理
　　2.1 呼吸道管理
　　2.1.1 吸痰的护理 保持呼吸道通畅，防止分泌物坠积而发生肺不张、肺炎，痰液处理至关重要，吸痰管宜选用粗细适宜、多侧孔的透明硅胶管道，其外径不超过气管导管内径的1/2，若吸痰管过粗，产生的吸引负压过大，造成肺不张、低氧血症，也增加对气道粘膜损伤危险。若过细，吸痰不畅。吸痰管应比气管导管长4cm～5cm，保证能吸出气管、支气管中的分泌物。吸痰管硬度要适中，过硬容易损伤气管黏膜，过软易被吸扁而影响吸引。吸痰管插入深度适宜，提倡表浅吸痰法。深度吸引可引起组织损伤及炎症。吸痰时要严格无菌操作。每一个患者准备一套吸痰盘，吸痰盘每日更换，使用一次性吸痰管，吸痰用的无菌贮水瓶也要准备两个，分别供吸气管和口鼻部使用。吸痰前应高浓度氧吸入1min～2min，调节吸痰负压以80—120mmHg(10.7～16kPa)为宜。将吸痰管伸入气管导管，边旋转边吸引，直至气管、支气管内，动作一定要轻柔，每次吸痰≤15s，切忌长时间吸引，以免发生缺氧。吸痰后再用纯氧吸入1min～2min后再把吸入氧浓度调到吸痰前水平，在吸痰时要先吸气管，再吸口腔鼻腔分泌物。 　　2.1.2 气管导管的护理 气管插管或气管切开套管固定要牢靠，避免导管上、下滑动，损伤气管黏膜。导管套囊适当充气，每天常规用气囊压力计监测压力，一般充气8—12mmHg，囊内压力可达25cmh3O，既可有效封闭气道，又不高于气道粘膜毛细血管灌注压，以防止漏气和气道分泌物进入下气道，同时可预防气道粘膜缺血性损伤。气管切开口周围纱布更换每日2—3次换药，如纱布有潮湿、污染随时更换，保持清洁干燥，经常检查创口及周围皮肤有无感染、湿疹，使用金属导管者每4 h清洁内套管一次，煮沸消毒。
　　2.1.3 气道的湿化、雾化 正常上呼吸道对吸入气体有加温加湿作用，呼吸机治疗建立人工气道后，气流绕过大部分上呼吸道，直接进入气管。加之机械通气往往增加通气量，必然造成下呼吸道失水，黏膜干燥，分泌物干结，排痰不畅，发生气道阻塞，肺不张和继发感染。因此，对气道进行有效的湿化、雾化非常重要。我科每天采用微量泵持续控速泵入0.9%的生理盐水250ml、庆大霉素8万U及沐舒坦15mg配成的湿化液，可避免气道因采用传统的注射器间歇冲洗法引起的湿化不足或湿化过度。调节加温湿化器的温度，使吸入气体的温度维持在32℃～35℃，不宜≥40℃。雾化液配制为：生理盐水20ml+沐舒坦30mg，雾化吸入时间：15min/次～20min/次，2次/d～3次/d，在实际操作中采用我科近年来改良的呼吸机雾化吸入装置连接呼吸机环路的桥梁进行雾化吸入，能起到良好湿化作用。
雾化吸入沐舒坦，不仅利于局部炎症的控制和呼吸道分泌物排出，同时可预防和减少呼吸道继发感染
　　2.2 基础护理
　　2.2.1 翻身、叩背 每2 h翻身一次，在翻身的同时用手掌卷曲成杯状叩拍患者的背部，重点叩拍需要引流的部位，最好沿着支气管的大致走向由下往上叩拍，自边缘到中央顺序进行，翻身、叩背后吸痰。并抬高床头30度-45度，因仰卧位时容易发生呼吸道的误吸，使VAP发病率明显增加，在病人没有禁忌的前提下，让患者均取半卧位，以减少VAP发生。
　　2.2.2 营养支持 机械通气期间积极、适当补充营养，能改善呼吸肌功能，减少肺部感染发生的概率［3］。营养的补充，采用消化道和静脉相结合的途径，早期应用肠内营养不仅可促进肠蠕动恢复，并且有助于肠道粘膜的结构和功能，维持肠道的完整性，同时可避免肠道细菌或内毒素移位，降低感染发生率［4］，肠内营养主要给予鼻饲安素、能全素等，肠外营养时注意静脉输入氨基酸应和葡萄糖、脂肪乳同时输入，以足够的热量保证氨基酸充分发挥合成蛋白质作用。本组每日供应热量达188 KJ/kg～230 KJ/kg，蛋白质1.5 g/kg～2.5 g/kg。
　　2.2.3 口腔护理 溶液选择：3%双氧水、生理盐水。进行口腔护理时，要将气管套囊封闭，以防口咽的分泌物及清洁液进入气管3次/d～4次/d，同时注意观察有无口腔霉菌感染、黏膜溃疡等。
　　2.2.4 病室要求 病室要空气清新，经常通风，避免对流风，室温保持在18 ℃～22 ℃，湿度在50%～70%为宜。地板每日以含有效氯消毒液拖地2次，病室每日用循环式空气消毒机消毒2次30 min/次。
　　2.2.5 呼吸机管路与湿化器内液体管理 传统计观念中，应1—2天更换呼吸机管路1次，但频繁地更换管路，会给患者带来较大危害，因更换呼吸机管路危重患者将被临时中断机械通气，在以手动简易呼吸器辅促通气过程中，易把管路内污染的泠凝水灌入气道发生感染。同时医务人员的在频繁更换呼吸机管路时，可能会出现因操作不当而污染呼吸机管道，文献报道机械通气患者呼吸机管道更换时间期定为每7d更换1次是比较合理的［5-6］，我们7d更换1次，减少了泠凝水带来的污染问题。呼吸机上的湿化器内使用灭菌注射用水或蒸馏水，在临使用呼吸机前加入湿化液，可使用一次性输液器滴入湿化器内。湿化器内装液体应每日更换，添加前先倒清残余液体，湿化器每周消毒1次，湿化器内的滤纸及时更换，保持积水器处于较低水平及时倾倒，以免影响潮气量及积水倒流而致肺内感染。
　　2.2.6 心理护理 一般来说，患者的心理状态随着身体状况的好转而趋于稳定，对于身体曾陷于极限状态的患者来说，心理方面的安定要较身体方面的恢复晚些，即在身体的循环、呼吸状态趋于平稳时，却会出现谵妄、抑郁、兴奋、不安、拒绝治疗等异常心理、行为反应，从而影响治疗处置，甚至引起病情恶化。对接受呼吸机辅助治疗等不能进行语言交流的患者，护理人员应经常主动到患者床边与其沟通，可能通过患者的表情、手势、口形来判断患者所要表达式的意图，以及在纸或手上写简单的文字进行交流，向患者解释一些现阶段发生的问题及疾病的发展方向，减轻患者的恐惧和孤独感，以增强对治疗的自信心。
　　3 讨论
　　3.1 VAP的易感因素 气管内插管及机械通气时气道开放，自身免疫力下降，呼吸道防御机能受损，细菌易进入呼吸道，同时清除细菌的能力降低。气管插管及气囊对呼吸道黏膜压迫，使其完整性被破坏，屏障作用下降。口咽部、胃肠寄殖菌通过胃肺途径移位繁殖，造成VAP的发生。患者住在重症监护病房，因隔离措施有限，因此容易发生交叉感染，另外患者需要多种仪器和管道的连接监护及吸痰等操作，病原体容易通过管道、医护人员的手等媒介得以传播，下呼吸道感染率随之上升。机械通气时间越长，VAP发生的危险性越高[7］。
　　3.2 脱机时机选择 患者一般情况好转，神志清楚，感染控制，循环平稳，营养状态和肌力良好。呼吸功能明显改善，咳嗽有力，能自主排痰。降低档机械通气量，患者能自主代偿。呼吸参数：肺活量＞10ml/kg～15ml/kg体重，自主潮气量＞5ml/kg体重，FiO2＜0.40时，PaO≥60mmHg，PaCO2＜50mmHg［8］脱机后监测动脉血气分析，严密观察生命体征变化，若出现收缩压升高或降低20mmHg以上，或舒张压升高或下降10mmHg以上；脉搏＞110次/min，自主呼吸频率＞30次/min，PaO2＜60mmHg， PaCO2＞55mmHg，应立即恢复机械通气。
　　3.3 对气道湿化、雾化的注意事项 为维持正常的呼吸道黏膜的功能，湿化液宜用生理盐水。呼吸道湿化必须以全身不失水为前提，如果机体液体入量不足，即使呼吸道进行湿化，呼吸道的水分会进入到失水的组织中，呼吸道仍处于失水状态［9］，所以，必须补充足够的液体入量，痰液粘稠度和吸引是否通畅是衡量湿化的可靠指标，如果分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，没有结痂或黏液块吸出，说明湿化满意；如果痰液过分稀薄，且咳嗽频繁，吸诊肺部和气管内痰鸣音多，需经常吸痰，这提示湿化过度，应适当减少湿化量。给患者雾化时，要注意有的呼吸机的雾化气流来源于所调潮气量以外的部分，在雾化时实际供给患者的潮气量大于所调的潮气量，长时间应用可造成过度通气，因此在应用雾化吸入时要适当减少预调的潮气量。另外，一般呼吸机的雾化装置均采用随着患者的吸气而喷雾，使用时可适当增加吸气时间，使雾化效果更满意，雾化器需定期消毒更换，以减少感染。
参 考 文 献
[1]杨秀芬，阎锡新.气囊上滞留物与呼吸机相关性肺炎的相关性研中国呼吸与危重监护杂志，2005，4:271-274.
[2]张聚静.呼吸机相关肺炎的诊断与防治进展.内科急危重症杂志，2004，10(4)223-225.
[3]吴晓冰，潘瑶，伍慧仪.BiPAP在撤机困难患者脱机中的应用和护理［J］.实用护理杂志，2002，18(1)：9.
[4]张海英，关静琳.肠内营养的临床应用及并发症［J］.药物不良反应杂志，2008，10（2）：116-121.
[5]任国琴，苏纯音，涂小妹，等.应用循证护理判定机械呼吸病人最佳呼吸机管道更换间期［J］.护士进修杂志，2006，21(8):726-728.
[6]盛茜，刘汉.呼吸机相关性肺炎的集束化护理［J］.护士进修杂志，2009，24（11）：1039-1041.
[7]吴乃君，常娅洁，高岗，等.呼吸机相关性肺炎高危因素的临床探讨［J］.护理学杂志，2000，15(11)：643.
[8]王保国.实用呼吸机治疗学［M］.第1版.北京：人民卫生出版社1994：143.
[9]俞森洋.现代机械通气的监护和临床应用［M］.第1版.北京：中国协和医科大学出版社，2000：388.