关于头痛的诊断与鉴别

【摘要】头痛是临床上最常见的症状之一，在普通内科门诊中头痛约为所有门诊患者的2％，而在神经内科门诊则占新患者的20％左右。目的 讨论头痛的诊断与鉴别。方法 根据患者的临床表现与辅助检查结果进行综合诊断并鉴别。结论 头痛常常为某些主要临床疾患(如发热等)的明显伴随症状。虽然鉴别诊断较为耗时，但临床上依据病史，有时要通过检查和其他的调查找到头痛的原因并不很难。
【关键词】头痛 诊断 鉴别
　　头痛是临床上最常见的症状之一，在普通内科门诊中头痛约为所有门诊患者的2％，而在神经内科门诊则占新患者的20％左右。据认为有65％以上的人有头痛的经历，有人甚至调查后认为年轻女性90％以上，男性80％在三年内有头痛经历。
【病因及发病机制】　　
　　引起头痛的原因很多，根据头痛的临床性质和特点可分为以下各种：
　　1.偏头痛。
　　2.丛集性头痛。
　　3.精神和心理状态：紧张性头痛；抑郁；焦虑；癔症和装病；疑病症。
　　4.感染：脑膜炎；脑炎；硬膜下积脓；颅骨骨髓炎；疱疹后神经痛；发热的非特异效应。
　　5.创伤：头损伤；创伤后头痛；硬膜下血肿。
　　6.颅内压增高。
　　7.血管性疾病：蛛网膜下腔出血；原发性颅内出血；脑梗死和短暂性脑缺血发作；巨细胞动脉炎。
　　8.高血压病(舒张压至少为120mmHg)。
　　9.低颅压性头痛，腰穿后。
　　10.高碳酸血症(呼吸衰竭、睡眠呼吸暂停)。
　　11.急性高山病。
　　12.真性红细胞增多症。
　　13.血黏滞性过高综合征。
　　14.甲状腺功能减退症。
　　15.肢端肥大症。
　　16.月经前紧张症。
　　17.头痛也可为下列各种器官的疾病所致：眼、耳、颅骨、鼻窦、颈、牙齿、腮腺、颞上颌关节及颈动脉等。
　　18.以发作性症状表现的各种头痛：癫痫发作后头痛；咳嗽性头痛；良性性交活动性头痛；嗜铬细胞瘤；第三脑室胶样囊肿；冰糕头痛；锻炼性头痛；雷击样头痛；一过性头痛。
　　19.药物与毒素引起的各种头痛：酒精中毒；咖啡因(特别是撤药时)；血管扩张剂(如三硝酸甘油、潘生丁、钙阻断剂)；拟交感剂；降血糖药；慢性一氧化碳性中毒；抗感染药(如环丝氨酸、乙硫异烟胺、灰黄霉素、利福平)；抗炎性药(如吲哚美辛、保泰松、奎尼丁)；特殊药物：乙胺碘呋酮、苯二氮卓类、降脂苯酰(bezafibrate)、卡马西平、甲氰咪胍，雷尼替丁、安妥明、乙琥胺、二甲苯氧庚酸(gemfibrozi)、单胺氧化酶A抑制剂、苯妥英钠、奎宁/奎尼丁、茶碱、三环类抗抑郁剂、苯吡唏胺(zimeldine)。
　　在普通内科的头痛患者中，最常见的是偏头痛和各种类型心原性及紧张性头痛。实际上即使在神经科真正由于严重颅内结构性疾病引起的头痛也不足5％，而其中大多数的头痛伴有其他神经病学临床特征(如癫痫发作等)。
　　偏头痛只有极少数病例为结构性颅内疾病(如动静脉畸形；肿瘤或动脉瘤)的症状。
　　【病史询问要点】　　
　　头痛常常为某些主要临床疾患(如发热等)的明显伴随症状。虽然鉴别诊断较为耗时，但临床上依据病史，有时要通过检查和其他的调查找到头痛的原因并不很难。
　　对每种类型的头痛，患者虽然可能有多种情况，但在询问病史时的下列各点极为重要：
　　1.首次头痛何时开始?
　　2.头痛是阵发性的，还是持续性的?
　　3.头痛如为阵发性，其频率如何?不出现头痛的最长时间是多少?最短的时间是多少?最近发作的时期?
　　4.什么样性质的头痛?有固定模式吗?有前驱症状吗?发作为突然还是不知不觉地发生?疼痛部位及是否有放射?伴随何种症状(如呕吐，复视，视力改变)?持续多长时间?
　　5.头痛的严重程度?是否影响入睡?疼醒吗?影响工作或学习吗?服止痛药吗?
　　6.严重性或频率有变化吗?
　　7.什么因素引起头痛或使其加重?
　　8.什么因素使头痛症状改善?
　　9.头痛与每天某些时间、食物、饮酒、刺激、月经等有关吗?
　　10.伴有其他神经病症状吗?
　　11.有精神或心理性因素吗?
　　12.患者自己认为头痛是由于什么?
　　13.患者的一般健康情况如何?
　　14.患者的过去史(头创伤、鼻窦炎、偏头痛、癌等)。
　　15.患者的家族史(偏头痛、其他头痛)。
　　16.有否接触某些药物或毒素?
　　17.患者的职业?
　　【诊断要点及注意事项】　　 　　1.详细调查病史。
　　2.对头痛患者进行全面的检查，这是非常重要的，其中包括测量血压及神经系统检查。临床上除有其他神经症状的头痛外，通常都是正常的，只是偶尔可能发现有某些异常(如视乳头水肿)。全面的检查可能具有戏剧性的结果，特别先前没有做过适当的检查者，颈部杂音听诊印象特别深刻，因为头痛由动静脉畸形引起是罕见的。
　　3.常用的实验室检查
　　(1)CT：如头痛为持续的，原因不明者，可行CT扫描，这是头痛最有用的检查手段之一。
　　(2)MRI：主要对后颅凹病变，一般头痛多不需行MRI检查。偶尔严重枕部头痛可能是由于Arnold-Chiari畸形所致，这需要 MRI检查加以排除。MRA(核磁共振血管造影)对动静脉畸形、动脉瘤、巨大分割性动脉瘤和颅内静脉窦栓塞有较大价值。
　　(3)脑脊液检查：这对于可疑颅内感染、蛛网膜下腔出血、颅内压增高或其他癌性转移脑膜炎等有重要价值。
　　(4)脑电图：主要用于癫痫，以及意识障碍患者判断的辅助诊断。
　　(5)其他检查：如血沉增快用于巨细胞性动脉炎辅助诊断，血糖检查有助于胰岛瘤患者头痛诊断。此外如测量眼压有助于除外青光眼。
　　【鉴别诊断】　　
　　1.原发性头痛
　　(1)偏头痛。
　　(2)紧张性头痛。
　　(3)丛集性头痛和其他三叉神经性头痛。
　　(4)其他原发性头痛。
　　2.继发性头痛
　　(1)头和(或)颈部外伤的头痛。
　　(2)颅或颈部血管疾病的头痛。
　　(3)非血管性颅内疾病的头痛。
　　(4)某些物质或某些物质戒断的头痛。
　　(5)感染的头痛。
　　(6)代谢疾病的头痛。
　　(7)头颅、颈部、眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿、口腔或其他头面部结构疾病的头痛。
　　(8)精神疾患的头痛。
　　3.其他
　　(1)眼肌麻痹可由动脉瘤引起，动静脉畸形也可伴发偏头痛，应做头颅CT扫描或脑血管造影明确诊断。
　　(2)复杂型偏头痛常由器质性疾病引起，应做神经影像学检查。
　　(3)枕叶或颞叶肿瘤初期亦可出现视野缺损或其他视觉症状，但随着病情的进展最终可出现颅内压增高症状。
　　(4)老年人颞枕部头痛需除外颞动脉炎，颞浅动脉或枕动脉增粗如绳索状，搏动明显减弱或消失，动脉活检见特征性的多核巨细胞浸润。
参 考 文 献
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