关于隐球菌性脑膜炎患者的安全护理

【摘要】 总结18 例隐球菌性脑膜炎患者在住院期间的安全护理。做好隐球菌性脑膜炎患者的安全护理评估，有针对性采取安全防范对策， 强化心理护理， 保证了患者在住院期间的安全， 促进患者康复。
【关键词】 隐球菌性脑膜炎 安全护理
　　新型隐球菌性脑膜炎 (隐脑)是由新型隐球菌感染引起的脑膜和脑实质所致的中枢神经系统亚急性或慢性疾病，其病情重、预后差、病死率高，是一种治疗难度大的疾病。因此除积极抢救外，做好安全护理尤为重要。我院2005年12月-2010年12月共收治隐球菌性脑膜脑炎患者 18 例，现将护理体会报道如下。
　　1 临床资料
　　18例患者均已行脑脊液真菌培养隐球菌生长及脑脊液墨汁染色均找到隐球菌而确诊。主要临床表现为反复发作并逐渐加重的头痛、呕吐、发热、畏寒、乏力、精神及意识障碍、颅内压增高、脑疝、视力减退、听力下降等。男11例， 女7例; 年龄22～56岁，全部病例均用甘露醇降颅压治疗，1例仅给予氟康唑治疗外，17例给予两性霉素 B治疗，并联合氟康唑和(或) 5—氟胞嘧啶等抗真菌，6例行鞘内给药。痊愈5例，好转12例，死亡1例。
　　2 安全护理
　　2.1 安全评估
　　2.1.1 意外事件高危评估 评估患者跌倒、坠床、意外拔管等意外事件的高危程度。观察患者肢体协调功能、步态、肢体的肌力以及视力，是否曾有癫痫发作；是否有认知功能障碍、精神病性症状等，认真筛选意外事件的高危患者。
　　2.1.2 皮肤完整性受损的高危评估 新型隐球菌脑膜脑炎患者因意识障碍、偏瘫、截瘫导致躯体移动障碍或感觉障碍，加上大小便失禁、皮肤抵抗力下降，使皮肤破损的危险性增高。评估患者皮肤黏膜的完整情况，有无皮疹、水肿等。
　　2.1.3 心理损伤的评估 一旦确诊，患者将承受巨大的精神压力，因此要及时评估患者心理状态。疾病初期患者突然发病，头痛剧烈，呕吐，高热，观察患者有无忧虑和急躁心理反应；治疗期间由于病情发展快，治疗难度大，治疗效果欠佳，药物的毒副作用大，反复多次腰椎穿刺检测，增加了患者躯体的折磨和承受强大的精神压力，还加深了家庭的经济负担，要观察患者有无恐惧、愤怒、忧郁等心理反应；由于长期颅内高压， 导致视神经萎缩、双目失明，生存质量下降，观察患者有无情绪极度低落、悲观、绝望、消沉等心理反应及有无自杀倾向。
　　2.1.4 神经系统和生命体征的评估 本病为中枢神经感染性疾病，在隐球菌的刺激下，脑脊膜产生大量的脑脊液，使颅内压增高，严重时脑实质发生明显水肿，甚至发生脑疝[2]。而颅高压和脑疝是新型隐球菌脑膜炎患者死亡的主要原因。因此护理时应注意观察意识状态、瞳孔的变化、头痛的部位及程度，呕吐的次数及性状(是否喷射状) ，颈项强直等，定时监测血压、脉搏、呼吸、体温，发现异常及早报告医生。
　　2.1.5 药物不良反应的评估 两性霉素B是迄今药效最强的抗真菌药物，但其不良反应多且严重[1]。全身应用时，要观察有无高热、寒颤、食欲不振、恶心呕吐、低血钾，静脉炎、贫血以及心肝肾功能损害等不良反应。鞘内注射后，要观察有无下肢疼痛及大小便潴留。
　　2.2 安全防范对策
　　2.2.1 加强看护， 防止跌倒、坠床、意外拔管、自伤或伤人等认真筛选意外事件的高危患者， 对患者及家属进行风险告知。对有精神症状、烦躁不安、躯体移动障碍的患者， 留家属 24 h 不间断看护，加强固定各种管道，固定好床栏， 必要时给予约束躯干或肢体，防止跌倒、坠床、意外拔管等。病房内禁放玻璃、剪刀等易伤人物品，为患者勤剪指甲，以防自伤或伤人。对视力、听力下降的患者，加强巡视， 主动给予帮助。
　　2.2.2 做好皮肤护理，防止皮肤受损 隐球菌脑膜脑炎患者颅内压高要求绝对卧床，严重者出现意识障碍、不同程度的肢体瘫痪，导致四肢感觉、运动障碍， 局部血液循环不良，容易发生皮肤受损。对此， 我们给予每2小时翻身1次， 并保持肢体的功能位置; 保持床铺的整洁， 及时更换汗湿、尿湿的衣物，必要时上防压疮气垫床。每天至少温水擦浴一次。对于感觉减退患者，烫伤很大程度上是由于家属的知识缺乏， 护士应反复向家属交待热水袋局部热敷的温度及使用方法，热水温度不超50℃，袋外加布套，不宜直接接触皮肤。并在床尾挂上“防烫伤”警示牌，加强巡视和交接班。 　　 2.2.3 加强心理护理，防止自杀意外发生 隐球菌性脑膜炎患者发病后均存在不同的心理问题， 根据生物、心理、社会医学模式理论，情绪的好坏会直接影响机体免疫功能。因此，护士要认真观察，根据不同患者的心理活动，及时采取有效的护理措施：①对忧虑和急躁的患者正确疏导，多接触、多关心，以表示同情和理解， 使患者得到放松，安心治疗。②对恐惧、愤怒、忧郁的患者给予高度重视，特别派临床经验丰富的护士进行护理，给予更多心理上的呵护，同患者一起分析致病的心理或存在的心理障碍，讨论解除心理障碍的对策，引导、鼓励患者树立与疾病作斗争的勇气。③对情绪极度低落、悲观、绝望、消沉患者介绍有关医学发展的前景及好转、治愈病例， 耐心鼓励， 热情劝导与慰抚， 激发患者的主观能动性， 转换不良心境，并充分利用患者亲属的配合，使患者从家庭和社会中获得更多精神上的关怀。以满足其爱与归属的需要。
　　2.2.4 加强颅内压增高的观察及护理，降低脑疝发生风险 护士要定时监测血压、脉搏、呼吸、体温，严密观察意识状态、瞳孔的变化、呕吐的次数及性状、头痛的部位、时间及程度等。颅内压增高时，头痛部位多在前额，以颞部为多见，并有清晨、傍晚加重的特点。意识改变常为危险信号，发生越突然，脑疝可能性越大。通常瞳孔的变化是预见脑疝发生的一个指标，等大的双侧瞳孔突然转为忽大忽小，常提示脑疝的发生。当出现颅内高压时，应保持呼吸道通畅，给氧气吸入，采用高渗脱水剂，使用脱水剂期间密切注意水电解质的平衡，准确记录出入量。合理饮食，保持大便通畅，避免因便秘用力排便，引起颅压突然增高而导致意外。
　　2.2.5 加强用药观察及护理，减少不良反应的发生 两性霉素B是有效的抗霉菌药，但具有多种严重的不良反应，如高热、寒颤、食欲不振、恶心呕吐、低血钾、静脉炎、贫血以及心肝肾功能损害等。护理上要重视药物的准确使用和加强观察药物不良反应。本组病例均采用深静脉置管输液及输液泵控制输液速度。在治疗过程中经常巡查病房，询问患者有无肢体无力，腹胀，观察患者的食欲、巩膜颜色、尿量、心率的变化等不适。指导患者多食含钾量高的食物和水果，以减少低钾血症的发生。随时观察病人，出现寒战要及时保暖，吸氧，减慢静滴速度，如寒战持续时间长不易缓解可暂停输入，密切监测与记录生命体征的变化，根据医嘱加用对抗药物如地塞米松2.5mg静脉注射，减慢滴速。发热时予物理降温如头部冰敷，必要时通知医师使用药物降温。患者恶心、呕吐时，安慰鼓励患者，及时清理呕吐物。鞘内给两性霉素B有下肢麻木和尿潴留的不良反应，对尿潴留者可行膀胱区局部热敷，如无效再行导尿。
　　3 结果
　　通过对18例患者认真进行安全评估，及时发现了高危隐患，并做好防范措施。患者在住院期间均未发生跌倒、坠床、管道脱落、皮肤破损、自杀等意外事件。1例患者发生脑疝，由于细心观察及时发现，经抢救病情好转。
　　4 讨论
　　新型隐球菌性脑膜炎患者由于起病急骤，症状重，病情复杂且病程长，治疗药物的毒副作用大，患者精神压力大，心理障碍多，因此给予最大限度的情感支持及人文关怀，能稳定患者情绪，抚慰其创伤的心理，增强其抗病的信心，避免自杀的意外事件发生，患者积极配合治疗。加强生活护理，避免因精神或意识障碍、瘫痪、视力下降等因素引起的跌倒、坠床、管道脱落、皮肤受损等意外发生。重视药物的准确使用和加强观察药物不良反应，减少药物副作用对患者的损害。正确严密监测患者神志、 瞳孔及生命体征，并指导患者避免颅内高压的因素，控制脑疝的发生，减少死亡。
参 考 文 献
[1] 王维治.神经病学[M].第4版.北京:人民卫生出版社，2002:180-181.
[2] 侯玉芹，胡相娟.新型隐球菌脑膜炎25例临床观察与护理[J].中国实用神经疾病杂志，2009，12（6）:71.