关于小儿白血病大剂量MTX化疗致口腔黏膜损害的预防和护理

【关键词】白血病 口腔黏膜炎 MTX
　　化学治疗是恶性肿瘤治疗的主要方法之一，治疗期间病人易出现不同程度的口腔溃疡，使患者承受着巨大的痛苦，由此产生惧怕化疗的心理压力。因此在化疗时应采取有效的措施，以预防、减轻其毒性反应。
　　1 预防
　　1.1保护性隔离 病儿应住层流病房，房间严格消毒，禁止探视陪床，避免不必要的人员流动。严格卧床休息。室温要求22～26 ℃，湿度要求55%～60%。每日开窗通风2～4次，保证室内空气新鲜。注意保暖，预防感冒。
　　1.2心理护理 多数病儿与家长有不同程度的焦虑、恐惧心理，护士应与病儿及其家长沟通，有的放矢地进行心理护理，增强病儿及家长的心理承受能力，积极配合治疗。
　　1.3化疗期间的护理措施 遵医嘱应用粒细胞集落刺激因子皮下注射，用生理盐水冲洗药瓶液漱口，则能取得双重效果。隔日查血常规1次，以了解粒细胞恢复情况。遵医嘱应用泰能或万古霉素等抗生素，注意观察药物副作用。应充分重视化疗后的解毒，按时按量进行解毒，发生消化道黏膜炎后，应适量追加四氢叶酸的量，虽已过了解毒期，但对排泄延迟的部分药物仍能很好拮抗，以减轻对机体组织的继续损害。MTX属抗叶酸类代谢抗肿瘤剂，对多种动物肿瘤有抑制作用。MTX对增殖期细胞敏感，在大剂量时对非增殖细胞特别是肝细胞也有直接毒性作用。它本身是具有肾毒性的，因而在大剂量治疗时，尿中的MTX浓度可能比血中MTX浓度高10倍，此时要求碱化尿液，进行连续的稀释，不良反应发生率会相应减少。HDMTX毒副作用大，如果不给予充分的水化及碱化，加速药物的排泄，药物常会潴留在消化道数天至数周，杀伤机体的正常组织细胞，从而会使病儿发生严重的消化道黏膜炎等毒副作用。
为了减少不良反应，保证病儿化疗的顺利进行，采用静脉留置针双通路法，一条静滴MTX，另一条同时静滴水化液及碱化液，保证了化疗前及化疗后的水化，尤其保证了静滴MTX13h内的水化，使MTX进入细胞发挥作用后又被迅速排出体外，减少了对正常组织的毒性作用。化疗前3d开始口服思密达，每次1包，每日3次，连续服用15d。必要时用多贝尔液漱口。进流质或半流质饮食，禁食油炸、生、冷、刺激性及较硬的食物，多吃清淡、营养丰富易消化的食物。若口腔溃疡严重，病儿多因疼痛而不敢进食，应用利多卡因20mL+庆大霉素16万单位+500mL生理盐水中，10～20mL饭前漱口多能取得良好效果。对有消化道出血的病儿则应严格禁饮食，加强静脉营养，给予复方氨基酸及脂肪乳剂。对有肛周脓肿或直肠黏膜糜烂出血者，每日1∶5000高锰酸钾液坐浴，湿润烧伤膏涂抹局部。通过上述护理通常能避免消化道黏膜炎的发生，即使发生，其程度通常较轻。
　　1.4加强口腔护理 口泰溶液漱口。保持口腔清洁，用软牙刷刷牙，不剔牙。多饮水，进食微温或冷的流质或半流质饮食，不食骨刺类、坚硬类食物，戒除烟、酒及辛辣食物，以免刺激和损伤口腔粘膜。
　　1.5干扰细菌生长繁殖的环境，减少、抑制细菌的生长 用1∶5000呋喃西林漱口液漱口，一般三餐后及早、晚（5次）漱口；当口腔ph值在5.0～6.0时，用碳酸氢钠做口腔护理，可改变微生物的酸性环境而达到抑制细菌的目的。 　　 1.6降低化疗药对口腔粘膜的毒性刺激 口含冰水、冷开水，使口腔粘膜与水充分接触致局部血管收缩，降低口腔局部化疗药物浓度，以减轻药物毒性对口腔粘膜的损害。别嘌呤醇可阻断氟脲嘧啶对口腔粘膜上皮细胞的毒性作用，保护口腔粘膜并提高其耐受性。
　　2 护理措施
　　2.1局部止痛药物、抗炎药物 自制的漱口液：2%利多卡因20ml+地塞米松10mg+庆大霉素16万U+维生素C 3g+0.9%氯化钠溶液250ml。含漱2～3次/日。
　　2.2黏膜保护剂 用思密达或者硫糖铝调成糊状，涂于口腔粘膜溃疡处；维生素混合剂：以维生素c和维生素B6、B2为主，加入维生素E、维生素A、D及庆大霉素配置而成。用卵黄油涂搽于口腔患处。
　　2.3防止感染 甲硝唑G注射液30ml加地塞米松5mg加庆大霉素16万U雾化吸入，每次20min，每日2次，防治厌氧霉感染；霉菌感染：用1.5%碳酸氢钠漱口后，用制霉菌素涂敷或含漱。
　　2.4促进上皮细胞再生 清洁口腔后，将金因肽喷洒在口腔糜烂及溃疡处，3次/日。用GM-CSF药瓶洗瓶液涂布患处，3次/日。
　　2.5综合护理措施 包括进餐后和临睡前分别用中性、酸性、碱性漱口液交替漱口。
　　2.6vitB1 20mg口服3次/日，NS500ml+10支甲酰四氢叶酸钙+vitB12针5支分次含漱。或是用甲酰四氢叶酸钙1：1稀释溶液直接涂口腔效佳。
参 考 文 献
[1]孙燕，周际昌.临床肿瘤.内科手册[m].第3版.北京二人民卫生出版社，2004：30.
[2]匡桂英.白血病病人化疗期感染的护理[J].护理研究，2005，17（713）：821-822.