【摘要】 为了观察环状混合痔的疗效，将66例患者采用肛肠治疗仪加侧切法治疗，结果显示，66例患者，术后3～9d内痔坏死脱落，创面16～28d愈合。近期全部治愈，患者术后疼痛轻，无肛门狭窄和肛门失禁等后遗症。表明应用此法，规范手术操作，加强并发症的防治，达到治疗环状混合痔的目的，维护肛门正常的生理排便功能。
【关键词】环状混合痔 肛肠治疗仪 侧切法
【Abstract】 In order to observe the curative effect of ring mixed hemorrhoids， 66 cases were the anus bowel therapeutic apparatus and side， and the results showed that the method of cutting treatment， 66 patients， postoperative 3～9d hemorrhoids necrosis fall off， 16～28d wound healing. Recent cure， all patients postoperative pain， no anal narrow light and anal incontinence sequela etc. Show that this method， to regulate the operation， strengthen the prevention and control of the complications， achieve the purpose of ring mixed hemorrhoids treatment， maintain the normal physiological anus bowel function.
【Key words】Ring mixed hemorrhoids anorectal treatment instrument lateral France
环状混合痔治疗方法颇多，治疗各异。我科2009～2011年采用肛肠治疗仪加侧切法治疗环状混合痔66例，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料与方法
1.1 临床资料 本组男性30例，女性36例；年龄22～71岁，病程3～31年。有便秘史或排便费力、便后出血、脱出，就诊时多有外痔血栓形成、疼痛剧烈，部分有肛缘水肿合并嵌顿坏死。其中静脉曲张性环状混合痔32例；外痔皮赘性混合痔39例。
1.2 治疗方法 本组使用杭州大力神医疗器械有限公司生产的ZZ—IIID型肛肠综合治疗仪。患者取侧卧位，常规消毒铺巾，骶管麻醉或局部麻醉，碘伏棉球消毒肛管及直肠末端，扩肛暴露术野。操作者左手持血管钳，提起内痔组织，右手持电极钳，钳夹痔核基底部，钳夹时不宜过紧，手上有阻力感即可治疗，3～5min后取下治疗钳，可见有3～4mm的干结带组织，即被钳夹过的组织成白色，留待自然脱落。对于较大痔核，可在不同平面钳夹直至痔核组织完全夹扁干结。对多个内痔核分别予以同法治疗。各痔核间保留1cm的黏膜带，操作时力求各内痔部分的钳夹带上下错开，不在同一平面上。外痔部分根据实际隆起的皮赘情况，设计分成若干部分，分别将外痔部分沿以肛门为中心的放射状方向剪成纺锤状瘦长切口，基地部用电钳夹一干结带后，外痔部分用电刀切除。对于皮桥的保留，一般选取两个外痔之间的自然凹陷处保留皮桥，而对界线不清的，一般选取相对有凹陷处留皮桥。
对皮桥窄并伴有静脉团者，用电镊（或电刀）破坏皮桥下静脉团，不损伤皮桥，如皮桥过度松弛可在皮桥中间用电刀作一纵形切口，起引流作用，防止术后皮桥水肿。术毕前，于肛门侧方3点或9点距肛缘1.0～1.5cm作一1cm的放射状小切口，用左手食指摸准括约肌间沟，右手持小弯血管钳，从小切口内沿内外括约肌间隙插入达齿状线水平，在指感下挑出内括约肌齿状线下段，直视下切断部分内括约肌，切断范围以肛门松弛为度。最后于长强穴、齿状线下方及手术创面区用布比卡因亚甲兰长效止痛剂作点状注射，包扎。术后控制排便24h，使用抗生素5～7d；每日便后用中药液坐浴，创口常规换药，直至愈合。
2 结果
疗效标准 按照《中医肛肠科病证诊断疗效标准》，治愈：肛缘外基本正常，便时无出血及脱出，肛门对大便、肠液和肠气的控制均正常；好转：原手术部位有痔核，无自觉症状；未愈：原手术部位有痔核，有自觉症状，且伴有部分痔核脱出。本组66例病人均一次性临床治愈出院，术后3～9d内痔核坏死脱落，创面16～28d愈合，均无原发性术后急性切口出血。随访1年均无复发，无肛门狭窄。
环状混合痔属重度痔，为痔科治疗重点，非手术治疗对重度痔的症状改善不明显，且重度痔通常具有病理解剖和生理功能的不可逆性损害，故通过手术治疗重度痔是必要的[1]。临床上有效的方法是手术治疗。环状混合痔一般多有肛垫下移、直肠下端黏膜内脱垂，手术的治疗原则是既要求一期彻底切除齿状线上下的静脉丛，又不造成黏膜外翻、肛门狭窄等后遗症及并发症。目前一般采用Milligan—Morgan术式或外剥内扎术，无法处理3个以上较大痔核，若切除过多，不易保留足够的皮肤、黏膜桥，容易导致肛门狭窄；如果切除过少，多余的皮瓣易水肿，影响治疗的彻底性[2]。术中应尽可能保留齿状线和少损伤肛垫，本科采用肛肠治疗仪一般以先治疗内痔后治疗外痔。外痔较大遮盖内痔者，先行处理外痔，以便于内痔的暴露。
对早期内痔治疗时应注意电极钳钳夹时不宜用力过重、牵拉过紧，由于该组织无纤维化，黏膜脆弱易碎，极易把组织切断或拉断引起出血。对已纤维化的内痔仅在突出于肠腔表面黏膜脱落糜烂部分进行治疗，不宜过分牵拉。对于黏膜松弛严重，向下牵拉易将高位黏膜拉出，不能一并钳夹，即防止钳夹部分过高；也不能过分地电极靠近肠壁，防止将肠壁肌层钳夹。对外痔的治疗主要以合理设计保留皮桥，考虑保留肛门的正常形态，不能将所有的切口均集中在一侧。切口深度要适中，切除部分只是皮肤、静脉血栓、炎性结缔组织、肥大的肛乳头，勿使括约肌暴露于创面，以防术后痉挛性疼痛。
环状混合痔的有创性治疗术后可引起肛门狭窄，保留肛管皮肤并不在于一次治疗痔个数的多少，而在于保留皮桥的宽度和条数以及合理正确的设计。本组治疗仪可以一次治疗多个痔核，使每个创面的面积相对的缩小，留下每段皮桥相对传统治疗较窄，两痔核间保留相对的皮桥或黏膜桥，创面渗出液造成的皮桥下水肿减轻，易于创面的早日愈合，有效地减少和避免了术后的并发症和后遗症。如果皮桥或黏膜保留过窄，易引起皮桥或黏膜的缺血、坏死、脱落，造成皮桥或黏膜缺损，创口愈合迟缓，易形成瘢痕而致肛门狭窄。
采用部分侧方内括约肌下缘切断术，可以解除肛管的张力，缓解内括约肌痉挛收缩而产生的剧痛，改善局部循环，避免术后水肿的发生，有效防止了术后肛门的狭窄和术后出血。此手术方法简单，能较快解决患者临床上出现的疼痛、脱出、出血等症状和体征，创口愈合较快，复发率低，有效避免了术后肛门水肿、肛门坠胀不适、肛门狭窄、直肠黏膜外翻等并发症和后遗症。
参 考 文 献
[1]刘纪炎.外剥内扎加消痔灵注射术治疗环状混合痔60例疗效观察.中国肛肠病杂志，2011，31 (3):23.
[2]宋培栋，胡四育.外剥内扎术加注射治疗III期环状混合痔.中国肛肠病杂志，2009，29（9）：13.