作者：王绍欣 董平栓 汪砚雨 李道麟 肖扬 李治国 赵玉伟
【摘要】目的 探讨国产氯吡格雷(泰嘉)在急性心肌梗死(AMI)急诊介入治疗患者的临床疗效及安全性。方法 符合急性心肌梗死入选标准患者100例，以进口氯吡格雷(波立维)为对照，随机分为泰嘉组和波力维组(均为术前口服负荷量300mg/次，术后75 mg/d)，全部病例均行急诊冠脉造影及冠脉介入治疗(PCI)。比较两组间临床特征、血小板聚集率、30d主要终点事件及不良反应发生情况。结果 两组临床表现及特征无显著差异，两组患者均未出现急性、亚急性冠脉再闭塞症状；两组均未出现再发的明显胸痛。血常规及血小板聚集率改变均无统计学意义。结论 国产氯吡格雷在AMI急诊冠脉介入治疗中与波立维相比有有同样的临床疗效和安全性。
【关键词】急性心肌梗死 国产氯吡格雷 安全性 有效性
急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)属于冠心病的严重类型，发病急骤、凶险、死亡率高。主要发病机制是冠状动脉内不稳定斑块的破裂，血小板活化聚集，引起冠状动脉内血栓形成所致急性心肌缺血的一组严重的进展性疾病。因此抗血小板治疗非常关键，目前已成为防止术中、术后发生急性、亚急性血栓形成的一种最为重要的治疗方法[1.2]，氯吡格雷是在治疗急性心肌梗塞和PCI术后除阿司匹林外更强力的口服抗血小板药物。本研究旨在观察国产氯吡格雷（泰嘉）与波立维在AMI急诊PCI术中及术后的有效性及安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009-1～2010-4入选诊断明确的AMI患者100例（AMI诊断参照WHO诊断标准）， 符合急性心肌梗死诊断标准，症状发作6～12ｈ内，伴有突发的胸闷、胸痛及典型的ST-T段改变或血清酶水平变化。随机分为国产氯吡格雷（泰嘉片，25mg/片）组25例和进口氯吡格雷（波立维片，赛诺飞公司产，75mg/片）组25例。全部病例均为ST段抬高性急性心肌梗死行急诊冠脉造影及急诊PCI术，男62例，女38例，年龄28～80，平均63±6.8岁；术中病变处冠脉前向血流TIMI 0级患者78例; TIMI 0～1级患者22例。两组年龄、性别、病程、体重指数、病情等相比差异均无显著性差异（Ｐ&>0.05）。
1.2 方法
两组患者在决定行急诊造影及PCI时即给予负荷量口服，波立维或泰嘉均为300mg，术后75mg/d。两组患者均常规使用阿司匹林、低分子肝素5000U2次/d72h以上。全部病例均进行急诊冠脉造影及急诊PCI术。血小板聚集率测定采用体外ADP介导法，β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等药物，两组患者均按照常规使用。研究时间平均(30±3)d。
1.3 统计学处理
数据用x-±s表示，统计学分析数据正态性检验后，计量资料采用两组均数比较t检验，计数资料采用χ2检验，α=0.05。
2 结果
急诊PCI术患者平均支架置入数为1.5枚/例。平均住院时间(13.6±2.8)d。两组病人均使用国产药物支架，所有患者PCI术后72h内均未出现急性、亚急性冠脉血栓形成，30d内患者均未发现发冠脉内血栓形成及再次出现明显胸痛。两组患者均未出现颅内出血、消化道大出血等严重出血，无严重过敏反应。30d时复查血小板计数及粒细胞计数及血小板聚集率（ARP），两组间无统计学意义。见表1、2。
表1 两组用药前后(PCI前后)ARP变化(x-±s)
表2 两组PCI术后30d不良反应对比（n，% ）
急性心肌梗死(AMI)属于冠心病的严重类型，发病急，死亡率高，在我国发病率呈明显上升的趋势。冠状动脉粥样硬化斑块破裂、激活凝血系统形成血栓是最重要病理生理机制。而血小板在血栓形成中起着举足轻重的作用。PCI术后的缺血事件主要与术中冠脉斑块机械性损伤、机体的高凝状态和血小板的过度激活等因素导致血小板易在受损斑块处形成局部血栓有关，血栓的形成有三大要素：血管壁（内膜）的改变、血液成分的改变、及血流速度的改变。冠状动脉由于粥样硬化、内膜增厚而使其内腔狭窄、血管壁增厚、弹力降低、血流速度改变，内膜面由于斑块凹凸不平变粗糙；血液成分中的血细胞、血小板等有形成分在斑块处碰撞、破碎使血液成分发生了变化等，均有利于血小板激活、血栓形成的发生。因此有效的抗血小板治疗是减少AMI患者PCI术后发生心脏不良事件的关键[3]。
氯吡格雷是继阿司匹林之后抗血小板最有效的口服药物，长期服用氯吡格雷预防缺血事件效果优于单用阿斯匹林[4]，在冠心病的二级预防中发挥着重要作用。研究发现，氯吡格雷除抗血小板作用外，还可抑制炎症反应和平滑肌增生，从而在早期影响再狭窄发生的早期关键环节[5]。晚近有学者研究发现[6，7]，急性心肌梗死患者冠状动脉综合症患者过早的停用抗血小板药物氯吡格雷，或者服药时间小于一年，均是导致PCI术后心血管事件的主要危险因素。说明氯吡格雷在抗血小板过程中的不可替代作用。有学者研究发现[8]，急性心肌梗死患者在传统的治疗(溶栓治疗、阿司匹林、他汀、血管紧张素转化酶抑制剂、β受体阻滞剂)基础上加用300mg或600mg负荷量氯吡格雷与只接受传统的治疗相比，30d主要终点事件显著降低，副作用无明显增加，表明氯吡格雷应用于ST段抬高的急性心肌梗死是有效、安全的。
本研究结果显示，在行急诊冠脉PCI治疗的AMI患者中，应用负荷量的国产硫酸氯吡格雷(泰嘉)与波立维一样能有效的抑制ADP诱导的血小板聚集，具有明确的抗血小板、抑制血栓形成的作用。对于PCI术后再发的急性、亚急性冠脉事件也有明确的抑制作用，其作用在急诊PCI术后30d时仍较明显。本研究两组患者均没有急性和亚急性血栓发生，提示在急诊冠脉介入治疗术前后及术后30d左右时应用国产硫酸氯吡格雷同样有较明确的抗血小板、抗血栓形成的有益作用，两组均未发现明显的副作用。国产氯吡格雷（泰嘉）在治疗急性心肌梗死及预防支架血栓形成方面有益、有效、安全、低成本、无明显毒副作用，值得临床上推广应用。
参 考 文 献
[1]Sullivan J， Amarshi N. Dual antiplatelet therapy with clopidogrel and aspirin [J]. Am J Health Syst Pharm. 2008， 65(12):1134-43.
[2]Bowry AD， Brookhart MA， Choudhry NK. Meta-analysis of the efficacy and safety of clopidogrel plus aspirin as compared to antiplatelet monotherapy for the prevention of vascular events [J].Am J Cardiol. 2008，101(7):960-66.
[3]Fares RR， Lansing LS， Gallati CA，et al. Antiplatelet therapy with clopidogrel and aspirin in vascular diseases: clinical evidence for and against the combination[J]. Expert Opin Pharmacother. 2008， 9(3):377-86.
[4]Plosker GL， Lyseng-Williamson KA. Clopidogrel: a review of its use in the prevention of thrombosis [J]. Drugs. 2007， 67(4):613-46.
[5]YipH K， ChangL T， Sun C K， et al. Impact of clopidogrel on suppression of circulating levels of soluble CD40 ligand in patients with unstable angina undergoing coronary stenting [J]. Am J Cardiol， 2006， 97(2): 192-94.
[6]Ergelen M， Uyarel H， Osmonov D，et al. Early stent thrombosis in patients undergoing primary coronary stenting for acute myocardial infarction: incidence， a simple risk score， and prognosis. Clin Appl Thromb Hemost. 2010 ;16(1):33-41.
[7]Ernst FR， Johnston S， Curkendall S，et al. Effect of early clopidogrel discontinuation on rehospitalization in acute coronary syndrome: results from two distinct patient populations.Am J Health Syst Pharm.2011; 68(11)：1015-24.
[8]Dangas G， Mehran R， Guagliumi G，et al. Role of clopidogrel loading dose in patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary angioplasty: results from the HORIZONS-AMI (harmonizing outcomes with revascularization and stents in acute myocardial infarction) trial. J Am Coll Cardiol. 2009， 6;54(15):1438-46.