山东省基层医院防治出血性中风病方案的开发与构建分析

作者：马长卿 王金玲 陈敏 郑迎霞 王金桥 李福田

　　一、研究背景
　　中风病是临床常见病、多发病。尤痰热腑实型中风病属中风急危症，病情演变快，病死率、致残率高，严重影响人们的生命与生存质量，给社会和家庭带来了严重的经济负担。目前，单一通腑或单一开窍法治疗脑病的临床、实验均有报道，但查阅资料未发现以针灸醒脑开窍与中药汤剂以化痰通腑合用之脑肠同治法对急性出血性中风作用的系统研究。在对中西医治疗出血性中风病的对策进行分类基础上，通过构建演化对不同证型采用不同种类的对策进行尝试性的评价与比较。因而本课题首次开发与构建“以针灸醒脑开窍与中药汤剂以化痰通腑合用之脑肠同治的方案”对急性出血性中风病进行干预研究。预期该方案达到治疗痰热腑实型中风病疗效肯定且降低其医疗成本的目的。以期能对中医药治疗急性出血性中风病提供有效的理论基础和救治方案，丰富发展中医急症理论。
　　二、研究依据
　　1、“肠病及脑”理论溯源
　　诸多文献论述了肠病对脑神的影响。《内经》及《伤寒论》中认为肠胃有病可致烦躁、谵语、喜忘、不得眠、不得卧、癫狂、不知人等脑神改变。充分体现在《伤寒论》阳明篇中。如《伤寒论》“阳明病，胃中燥，大便必硬，硬则谵语”（213条）；“阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也”（215条）等。
　　2、神经胃肠病学的建立为脑肠同治开辟了新篇章
　　在80年代，研究人员提出肠神经系统概念，神经胃肠学研究认为，消化道壁内分布丰富的神经元，它们构成肠神经系统，像一个“小脑”具有独立调节消化道的运动、分泌、吸收、血流及水电解质转运等功能，ENS由胃肠道、胆胰系统中所含的神经节及其间的网络组成。它具有相对的独立性，即在脱离中枢的情况下参与对器官实现一定程度的局部整合，通过感觉、中间及运动神经元完成一定的功能。
　　3、生活习性、环境的变迁，成为本课题研究的时代需要
　　环境及食物的严重污染正向全人类敲响警钟。大气、水源、蔬菜、谷物、水果等中的污染物，通过呼吸和进餐侵入体内，铅、铝、汞等重金属严重影响大脑神经细胞，促使人类早衰、智力减退或引发各种神经系统疾病。同时，随着国人的生活水平提高，肥甘、精食之品成为时尚。膏粱之变，足生内毒！大肠腑气不畅，传导障碍，势在必然。
　　4、治疗脑病经验
　　多年来我们治疗本病善用通腑之法，获显著疗效。中腑的病理特性是邪入于腑，影响了六腑的“传化物而不藏”的生理功能，导致传导失职，通降失常，清气不升，浊气不降，糟粕内积，浊气内停，而出现脘腹胀满，大便秘结，不思饮食，舌苔黄厚腻，脉象弦滑数等腑实证候。此时通腑是关键，否则，腑气不通，中焦浊热下降无门，反蒸于上，与风阳相结，加重窍闭神昏证候；或致腑气败脱，出现二便失禁、神志昏迷，使病势向中脏的危重阶段发展，或腑实内阻，气机不通，气郁化火，形成腑实热结之证，同时灼伤阴液，阴虚火旺，加重风阳上扰和气血逆乱。目前，单一通腑或单一开窍法治疗脑病的临床、实验有部分报道，但查阅资料未发现以针灸醒脑开窍与中药汤剂以化痰通腑合用之脑肠同治法对急性出血性中风作用的系统研究，因而本课题首次将针灸以醒脑开窍与中药汤剂以化痰通腑合用之法治疗痰热腑实型出血性中风。
　　三、临床研究技术方案
　　在对中西医治疗出血性中风病的对策进行分类基础上，通过构建演化对不同证型采用不同种类的对策进行尝试性的评价与比较。
　　接随机法分为两组：对照组在基础疗法的基础上配合通腑醒脑汤200ml口服，日一剂。有意识障碍或吞咽困难不能口服者，予以肛门点滴灌肠或鼻饲管注入。治疗组在对照组治疗的基础上， 配合醒脑开窍针刺术：取穴人中、内关、三阴交。手法：人中施雀啄手法，以眼球湿润为度；内关施通腑醒脑法捻转提插泻法，施术手法一分钟；三阴交施提插补发，以下肢抽动三次为度。
　　根据国家中医药管理局脑病急症协作组制订的中风病诊断与疗效评定标准，于治疗前后观察中医证侯积分、神经功能缺损积分、总的生活能力。采取卡方检验和t检验，对比两组的临床疗效。
　　四、临床研究技术分析
　　1、临床资料
　　1.1 病例来源
　　共治疗82例， 均为住院病人， 随机分为治疗组42例， 对照组40例。两组中患者的性别、年龄、病程、病情程度、中风积分(分别为16.91±7.16和17.03±7.36)、既往史积分(分别为5.84±2.95和5.88±2.21)、伴发病积分(分别为6.41±4.61和7.41±3.74)等临床资料比较，经统计学处理，均无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。
　　1.2 诊断标准
　　西医诊断标准：参照1995年中华医学会第四次脑血管病学术会议制定的《各类脑血管病诊断要点》（中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29(6):379～381.）制定：①常于体力活动或情绪激动时发病；②发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高；③病情进展迅速， 常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状；④多有高血压病史。中医诊断标准：按国家中医药管理局脑病急症协作组《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》（国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效评定标准(试行)[J].北京中医药大学学报，1996，19(1):55～56.）制定：①以半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇，偏身麻木，甚则神志恍惚、迷蒙、神昏、昏愦为主症。②发病急骤，有渐进发展过程。病前多有头晕头痛，肢体麻木等先兆。③常因恼怒、劳累、酗酒、感寒等诱发。④应注意与痫病、厥证、痉病等鉴别。
　　痰热腑实型辨证标准：参考中华全国中医学会内科学会《中风病诊断疗效评定标准》（中华全国中医学会.中风病中医诊断、疗效评定标准[J].中国医药学报，1986，1(2):56～59.）及1994年7月国家中医药管理局发布的《中风的诊断依据、证候分类、疗效评定》(国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京:南京大学出版社出版，1994.54.)中中脏腑痰热腑实型证候标准：突然昏倒，昏愦不语，躁扰不宁，肢体强直。痰多息促，两目直视，鼻鼾身热，大便秘结，舌红、苔黄厚腻，脉滑数有力。
　　1.3 临床病情分级
　　Ⅰ：清醒或嗜睡，不同程度的失语和偏瘫。Ⅱ：朦胧或昏睡，不同程度的失语和偏瘫，，瞳孔等大。Ⅲ：浅昏迷，不全或完全偏瘫，瞳孔等大或轻度不等大。Ⅳ：中度昏迷，偏瘫，单或双侧病理反射阳性，病灶侧瞳孔散大。Ⅴ：深昏迷，去大脑强直，双侧病理反射阳性，病灶侧或双侧瞳孔散大。
　　1.4 病例标准
　　1.4.1 纳入病例标准
　　①全部入选病例均符合以上中西医诊断标准，辨证属痰热腑实型且发病后72h内入院治疗者；②无严重心衰及其他影响肢体运动功能的并发症者；③病情Ⅰ～Ⅲ级及一般情况较好的Ⅳ级患者（姜道心.脑出血穿刺时机及再出血[J].中国急救医学，2001，21(6):370）。
　　1.4.2 排除病例标准
　　①在入院后24h内死亡或入院后24h内病情急剧加重，神经功能缺损程度总积分增加达到40分以上者。②除外脑干、小脑、脑室出血，蛛网膜下腔出血，血液病、肿瘤及外伤所致的颅内出血。③出血量大于70毫升或病情Ⅴ级及部分Ⅳ级合并脑疝形成者。④有继续出血倾向或一般情况差且伴有多种严重疾病者。⑤有严重心衰及其他影响肢体运动功能的并发症者。⑥凡不符合纳入标准，未按规定用药，无法判断疗效或资料不全者。
　　2、治疗及观察方法
　　2.1 治疗方法
　　所有患者均于入院起采用基础疗法，即卧床休息，保持安静，高流量吸氧；维持水与电解质平衡、酸碱平衡以及一般支持疗法；颅内压过高时予以脱水，用20%甘露醇溶液125ml，每8～12h一次快速静脉滴注，对心功能不全的患者则加用速尿静脉推注或肌肉注射；合并感染者则予有效抗生素；舒张压超过100mmHg(13.3kPa)者给予适当的降压药治疗；颅内压已不高但神志恢复不佳时，加用脑活素静脉滴注；治疗中风急性期的合并症，如应激性溃疡、心及肾功能不全等。疗程为4周。对照组在基础疗法的基础上配合通腑醒脑汤200ml口服，日一剂。有意识障碍或吞咽困难不能口服者，予以肛门点滴灌肠或鼻饲管注入。治疗组在对照组治疗的基础上，配合醒脑开窍针刺术：取穴人中、内关、三阴交。手法：人中施雀啄手法，以眼球湿润为度；内关施通腑醒脑法捻转提插泻法，施术手法一分钟；三阴交施提插补法，以下肢抽动三次为度。
　　2.2 观察方法
　　治疗前观察中医证候积分、神经功能缺损积分。治疗后复查中医证候积分、神经功能缺损积分、总的生活能力(即病残程度)。
　　统计学处理：应用586微机内置统计软件包统计，计量资料组间比较采用成组t检验，同组治疗前后比较采用配对t检验；计数资料组间比较采用χ2检验，等级资料组间比较采用Ridit检验。
　　3、疗效评定标准及治疗结果
　　3.1 中医疗效评定标准　
　　参照《中风病诊断疗效评定标准》（国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效评定标准(试行)[J].北京中医药大学学报，1996，19(1):55～56.）。病类疗前评分与疗后评分百分数折算法：(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分×100%。痊愈≥81%；显效≥56%，&<81%；有效≥36%，&<56%或负值。结果见表1。两组愈显率比较有显著性差异，治疗组疗效明显优于对照组(P&<0.05)。
　　表1　治疗组与对照组疗效比较
　　
　　与对照组比较 *P&<0.05，△P&<0.01　　
　　3.2 西医疗效评定标准
　　参照全国第四次脑血管病学术会议通过的《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》、《患者总的生活能力状态评分标准》评定疗效（陈清棠.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)[J].中华神经科杂志，1996；29(6)∶381～383.）。痊愈：病残程度0级；有效：功能缺损评分少8分以上，且病残程度在1～3级；无效：功能缺损评分减少或增加不足8分，或功能缺损评分增加9分以上。结果见表2。
　　
　　两组疗效经Ridit检验，治疗组疗效明显优于对照组(P&<0.01)
　　3.3 两组中医单项症状疗效比较， 按照卫生部药政司《新药(中药)治疗老年病的临床研究指导原则》制定的证候评分及疗效评定方法[11]结果见表3。
　　 　　3.4 神经功能缺损评分与中医证候评分标准
　　按照全国第四次脑血管病学术会议通过的《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》及国家中医药管理局脑病急症协作组制定的《中风病病类诊断评分标准》进行评定。结果见表4。
　　表4　神经功能缺损评分与中医证候评分比较(x±s)分
　　
　　两组治疗前神经功能平均积分及中医证候平均积分相似(P&>0.05)， 具有可比性。经治疗后，两组积分均有不同程度的减少， 但治疗组治疗后平均积分值与对照组比较有非常显著性差异(P&<0.01)。
　　3.5 不良反应　　
　　治疗过程中及治疗后，未见不良反应，复查肝功、肾功、三大常规均无异常。
　　五、理论探讨
　　（一）中医认识
　　1．升降出入是正常神志活动的重要保证
　　头为神明出入之枢，与气机运行密切相关。《读医随笔》载：“人之意，神识能用者，皆曰升降出入之通利也，有所闭塞，则不能用也”。李东垣《脾胃论·省言箴》中云：“气乃神之祖，精乃气之子，气者精神之根蒂也”。
　　气机失常，一方面三焦运化水液受阻，可留痰积饮，而痰饮则是导致神志异常的重要因素。另一方面气滞导致血瘀，阻碍脑脉，血不养神，脑病遂发。再者气郁甚则化火，火邪扰脑，或火邪灼津成痰致痰火上扰，则生烦躁不眠、坐立不安、癫狂抑郁、昏不知人等。
　　2．脑肠同治体现了调畅气机之法
　　（1）脑窍清明，则脏腑气机通畅
　　脑主元神，是清灵空窍，若有热、痰、瘀等病邪影响，则脑窍失灵，发生病变。《素问·阴阳应象大论》说：“清阳出上窍，浊阴出下窍”，《灵枢·邪气脏腑病形》也说：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍”。因而脑窍开则五脏六腑之功能得以发挥，即肝可主疏泄，肺可主治节，脾可主升，胃可主降等气的功能正常。脑窍失聪，则五脏六腑皆摇。
　　（2）通畅腑气，可调理脏腑气机
　　“魄门亦为五脏使”（《素问·五脏别论篇》），无论是大便秘结不通，还是水谷齐下的大便洞泄不止，不仅仅反映胃肠的病变，又常是全身状况的反映，且魄门启闭功能正常，又能协调脏腑气机之升降，否则会影响五脏六腑、上下内外的协调统一，产生种种气机病变。
　　①脾升胃降，枢纽得以发挥
　　脾升胃降，为中焦气机升降枢纽。脾胃转枢正常是维持人体气机升降出入有序的可靠保证，由于五脏为神志活动的主体，脾胃既化生营血精微为五神脏产生神志活动提供物质基础，又具有协调脏腑气机的枢纽作用，因此说脾胃在五神藏中占有重要地位，脾胃与神志活动密切相关。
　　统计研究表明：在运用药物治疗有关神志病的137则病案中，以调治中焦脾胃气机药物为主者有70则，适当运用调治脾胃药物者(即涉及调治脾胃气机法)有13则，二者占用药治疗病案的60.58%。在此基础上，进一步对涉及癫痫、癫狂、惊悸、脏躁、不寐等神志病变门的686例医案分析发现，治疗药物的五脏系统选用频率均以脾系统占优势(居第一或第二位)。此即体现出古代医家在治疗诸多神志疾患中，重视脾系统或调理脾胃气机的思想。因此，调畅脾胃气机在治疗神志疾病中具有重要的作用，以脾胃为作用主靶点，治中央以调四旁，则可杜绝病理因素的产生或加速秽浊之邪的排泄，从而达到治疗神志疾病的目的。
　　《灵枢·本输》中有“大肠小肠，皆属于胃”。胃主纳、肠主出，纳出协调，气血化生有源。由于“脾合胃”，脾胃居于中焦，为气机升降之枢纽，以通畅下降为顺。其气通降，六腑之气随之而畅，亦有助于脾气升达；其气如果不通，六腑之气自然受碍而失于和降顺畅，脾气亦因之难于升布。黄元御在《四圣心源》中说：“脾升则肾肝亦升，故水木不郁；胃降则心肺亦降，故金水不滞。”直接了当地阐明心、肺、肝、肾之气机升降，皆取决于脾胃枢轴之斡旋，而大肠的气机通畅与否，直接影响着脾胃的气机。
　　②肝主疏泄，调畅气机运行
　　肝的疏泄功能对全身各脏腑组织的气机升降起着平衡、协调、调节作用。肝的这种疏泄功能主要通过协调脾胃气机升降而完成，使清阳之气升以助脾的运化，浊阴之气下降以助胃的受纳腐熟以及大肠的传导排泄，清升浊降，魄门启闭有常，糟粕粪便有规律的排出体外又促进了气机的和畅顺达。若腑气不畅，下降不及，一可影响肝气的升发不足，气机的疏通和发散障碍，二可影响中焦枢纽的升降功能从而导致气机不畅。
　　③肺为华盖，一身之气可主
　　肺与大肠相表里，肺气不宣，则腑气不降。肺气下降，则大肠传导有力，由于肺气的升降出入带动着全身的升降出入，故肺气的宣发肃降与周身气机的调畅关系密切。喻昌《医门法律》概括说：“肺气清肃，则周身之气莫不服从而顺利。”肺与大肠配合，对气机的调畅起重要作用，《本草述钩元·五果部》载：“肺与大肠为表里，贲门主往来，魄门主收闭，为气之通道。”一旦肺肠受病，则易出现气机障碍。肺为水之上源，肺病则水津停聚，酿痰化饮，津布不均而肠液减少或停留。因此，大肠的气机不通，不仅影响肺脏的气机，也影响其气血津液的生成代谢，从而导致清灵之府脑的功能失常。
　　（二）西医认识
　　脑肠联系的物质基础—脑肠肽
　　研究发现，许多原来认为只存在于神经系统中的肽类物质也存在于消化道中，反之，原来认为只存在于消化道中的肽类，也在神经系统中被发现。这些以神经系统、消化道双重分布为特点的肽类物质，具有激素和神经递质的双重效应，在脑病的生理病理中起着重要作用。从目前的研究资料来看，脑肠肽不论是在胃肠道作为胃肠激素，还是在神经系统作为神经信息的传递物质，在产生、释放和作用等方面，都具有一些共同点，显示了神经系统和胃肠系统之间可能存在着某种内在联系。这一研究，虽处于开始阶段，但十分活跃，它已成为神经内分泌学研究的重要课题，受到广泛重视。近几年来在中枢和外周神经元中已发现有50多种肽类物质，具有脑肠双重分布这一特点。
　　基于以上观点，结合多年治疗本病的经验，采用宣肺通腑、化瘀利水、清热化痰、醒脑开窍等为治疗大法，针灸与中药并施，脑肠同治。方中肉苁蓉当归养血润燥；黄芪、当归益气补血；大黄荡涤肠胃；瓜篓清热化痰，降气通腑 专走经络，善去风痰；枳壳宽肠下气，升麻清宣升阳，则浊气自降。配合针刺醒脑开窍，疏通经络， 共奏宣肺通腑， 调理气血， 化瘀利水， 醒脑开窍之功， 共同起到宣、下、清、消的综合作用， 切中中风腑实证复杂的病机。
　　六、研究结果分析
　　1、该课题研究具有科学依据
　　通腑法治疗脑病近几年临床开展较多，取得了良好效果，尤其对脑中风的治疗已成基本或主要的方法。通腑法对急性出血性中风病呈现良好的治疗态势。醒脑开窍针刺术历来是中医治疗各种急重症导致意识障碍的主要方法。目前已广泛应用于脑中风、流脑、乙脑、肝昏迷等多种危重症的抢救。目前单一通腑或单一开窍法对脑病的研究内容较多，且有临床、基础及实验报道。强调单一治法仍是目前主流，忽视了中医整体观运用的指导意思，较深层次的理论或学说未有揭示。我们构建“以针灸醒脑开窍与中药汤剂以化痰通腑合用之脑肠同治方案”对急性出血性中风病进行干预治疗，其疗效肯定且降低了医疗成本。具有科学依据。
　　2、该课题研究的创新之处
　　该课题的研究提出了本病“肠病及脑”的学术思想，提出了“通腑安脑，脑安腑畅”的学术观点，采用针（醒脑开窍）药（化痰通腑）并施，脑肠同治。丰富了中风病的病因病机理论。具有创新性。首次开发与构建“以针灸醒脑开窍与中药汤剂以化痰通腑合用之脑肠同治的方案”具有先进性。临床研究结果充分肯定了通腑醒脑汤配合针刺疗法治疗中风痰热腑实证的有效性、安全性。为中风急症的中医药治疗提供了一个新的有效的治疗方法，具有重要的学术价值和临床意义。
　　3、课题研究的不足之处
　　本课题旨在验证通腑醒脑汤配合针刺疗法治疗出血性中风病痰热腑实证的有效性，探讨其作用机理，阐明中风急症的病因、病机。限于基层医院的条件，未作药理研究。在今后的研究中将着重从这方面入手，使课题的研究更趋完善，努力为中风患者推出一种疗效可靠，使用安全的治疗方法。