关于论泸州市城镇居民基本医疗保险的现状与完善对策

【摘要】 本文介绍了泸州市城镇居民基本医疗保险制度制度的现状，例如参保范围、报销比例、缴费金额等。通过对比我市其他类型的医疗保险制度，试着分析出我市城镇居民基本医疗保险的相对不完善之处。最后在立足我市具体情况的基础上，试着提出完善我市城镇居民基本医疗保险的对策。
【关键词】城镇居民基本医疗保险 不足之处 完善对策
　　基本医疗保险制度是一个国家社会保障体系的重要组成部分。社会保障体系是社会的“安全网”，它对稳定社会和促进经济发展的重要意义不言而喻。而城镇居民基本医疗保险制度，是社会保障体系的重要组成部分。完善的居民医疗保险制度可以起到解除人们患病受苦的后顾之忧，修复劳动力，防止“因病致贫”和“因病返贫”现象的发生，更好的为经济建设服务的作用。此外还可促进社会和谐稳定，减少悲剧的发生。而我市从2009年开始实行城镇居民基本医疗保险，到现在，居民医保的保障力度不断提高，保障范围也越来越广泛，在很大程度上缓解了居民生病所带来的各项压力。
　　一、泸州市城镇居民基本医疗保险的现状
　　我市于2011年5月1日起实行《泸州市城镇居民基本医疗保险办法》（以下简称“新《办法》”），与过去的《泸州市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（以下简称“《暂行办法》”）相比，新实行的《泸州市城镇居民基本医疗保险办法》扩大了参保范围、增加了财政补助、增加了支付比例、完善了医疗费用结算方式，并实行门诊统筹。
　　（一）新《办法》较《暂行条例》的完善之处
　　1.覆盖范围方面
　　我市城镇居民医疗保险目前参保人数43.7万人，已达到应参保人数的95.3％。而新《办法》最大特色是明确将大学生纳入了城镇居民基本医疗保险范围内，改变了过去大学生只能选择商业保险的状况。以后，大学生既可以参加城镇居民基本医疗保险，也可以购买商业保险。从此，多了一种选择，也就增加了一份保障。
　　2.筹资金额方面
　　城镇居民筹资标准是我市上年度城镇居民人均可支配收入的2％—3％，学生和未满18周岁非在校少年儿童、婴幼儿每人每年筹资标准为215元；年满18周岁以上非从业人员每人每年筹资标准为370元。
　　3.财政补贴方面
　　从5月1日后，每人每年的补助由120元上升到200元。其中，属于城市低保、低收入家庭未成年人和重度残疾人员的医保费用由财政全额补助，个人不缴纳医保费用；而属于城市低保、重度残疾和低收入家庭60岁以上的老人，财政每年会再补助90元，增加了30元，个人缴费减少。
　　4.住院支付比例及住院起付线标准，如下表:
　　
　　（数据源于《泸州市城镇居民基本医疗保险》和《泸州市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则》，经整理而得）
　　这里需要说明的是，居民住院医疗费用个人负担超过5000元以上，在符合封顶线支付范围的个人负担部分费用，统筹基金再按40%的比例支付。
　　5.医疗费用结算的方式
　　缴费方式更为便捷。目前，微机已经覆盖到全市定点医疗机构，利用IC卡，住院费用、门诊大病费用和门诊统筹医疗费用都能实行及时结算，大大减轻参保居民垫付负担。
　　6.门诊统筹
　　除了将大学生纳入城镇居民基本医疗保险外，新《办法》还有一个两点，那就是开始完善门诊统筹，并增加地中海贫血为门诊大病。筹资标准如下所述：学生每年筹资30元，门诊的报销比例是60%，封顶线是200元；普通居民每人每年筹资50元，报销比例是50%，封顶线是200元 。
　　7.从享受待遇期限方面
　　新《办法》规定新参保居民，从参保缴费之日起满6个月后享受规定的医疗保险待遇，但新生儿、新入学的学生、本市新型农村合作医疗或职工医疗保险参保连续缴费的人员，从参加居民医疗保险缴费的次月起便享受居民医疗保险待遇。改变了过去较为不合理的时限问题。
　　（二）我市城镇居民基本医疗保险医疗服务范围的现状
　　根据劳社部发〔2007〕40号文件的相关规定，我国城镇居民基本医疗保险医疗服务范围包括用药、诊疗项目和医疗服务设施范围。下面，笔者将从用药、诊疗项目和医疗服务设施方面来介绍我市的基本情况。用药方面，我国现行的国家基本药物目录包括以下几种：国家基本药物目录、国家基，医疗保险药物目录、社区卫生药品目录等。就我市城镇居民基本医疗保险而言，目前参照的是《四川省基本医疗保险药品项目》；就诊疗项目而言，也参照城镇职工基本医疗保险按，只是在门诊统筹方面有差距。对于这一点，笔者将在后面的城镇居民基本医疗保险的不足之处详细论述；在医疗服务建设方面，城镇居民基本医疗保险的定点医院同样参照城镇职工基本医疗保险的定点医院。就我是具体而言，主要有以下医院：泸州医学院附属医院、泸州医学院附属中医院、市人民医院、龙马潭中医院、江南医院、泸州市口腔医院，外地的主要有：成都363医院、重庆大坪医院和四川省人民医院。
　　二、我市城镇居民基本医疗保险的不足之处
　　我市自2009年4月开始实行城镇居民基本医疗保险制度，经过两年多的时间，这项制度不断完善，在很大程度上减轻了居民“看病贵”的问题，即减轻了居民一定的经济负担。但是通过具体调查，笔者发现这项制度也存在以下几方面的不足。
　　(一）未制定针对城镇居民基本医疗保险制度的相关政策
　　不管是药品还是定点的医疗机构，城镇居民基本医疗保险制度都是参照城镇职工基本医疗保险制度的相关规定而确定的。由于城镇职工基本医疗保险的具有强制性，所有用人单位和单位职工都必须缴纳，因此其统筹基金更具有保障性。同时，由于这两基本医疗保险制度的缴费金额不同，那么报销比例也就会不同。如果参看统一标准则会至少造成以下两方面的问题。一是增加了居民的负担；二是浪费医疗资源。
　　(二）制度设计存在偏差
　　既然是基本医疗保险，那么按照我们常人的理解就应该是大家都会享有的医疗保险，但是这项制度在设计之初就确定了“坚持居民参保自愿原则”，因而不具有强制性，居民可以参保，也可以不参保。如果在参保期间生病，那么会报销一定比例的医疗费用；但如果在参保期间没有生病，那么所缴纳费用似乎就成了“为他人做贡献”。而我市目前的参保比例是95.3％，也就是说还有近4.7%的居民没有参保。除此之外，城镇职工基本医疗保险还实行购买补充医疗保险，城镇居民基本医疗保险并没有这方面的规定。这些差异似乎与“基本”的观念不符。 　　 (三）药品费的报销系数较实际医疗费的报销比例低
　　根据我省颁布的《四川省基本医疗保险药品目录》，其中药品分为两类：甲类和乙类。甲类药物是可以全部报销的，而乙类药物只能报销部分报销，一般是80%。此外还有一点值得注意，现在属于基本药品目录的药物实行政府统一采购，价格普遍比较低，而生产商则会从利益的角度出发，不在生产一些价格低廉但是药效却非常好的药品。比如，用于骨髓移植手术中抗排斥反应的免疫抑制剂“环磷酰胺”，因为其价格低，大部分生产企业不愿意生产，因此对于白血病患者的救命药渐渐消失在市场上。
　　(四）和城镇职工基本医疗保险差异明显
　　我市城镇居民基本医疗保险的政策是缴一年费便享受一年的医保，不缴费则不享受医保。但是城镇职工基本医疗保险却大有不同。男职工连续缴费30年后，女同志在缴费满25年后，便可在其退休后享受“免费医保”。同样，如果一位居民（假设为女性）在连续缴费25年后，那么她是否能在第26年不缴费的情况下便能够享受医疗保险呢？答案是否定的。此外，我市允许已经和原单位解除劳动关系的个体经济人员凭相关手续参加城镇职工基本医疗保险。由于缴费比例的不同和人口老龄化加剧，如果某一天社保基金不能有效支付城镇职工医疗保险时，则必然由财政兜底，而这有必然会影响到政府对参加城镇居民基本医疗保险居民的补助。
　　三、完善城镇居民基本医疗保险的建议
　　通过对我市城镇居民基本医疗保险制度的相关分析，笔者认为，这项制度尚存在一些不足。通过借鉴澳大利亚的全民医疗保险制度，在立足我市具体情况的基础上，笔者试着提出完善我市城镇居民基本医疗保险制度的建议。
　　1.制定针对我市的切实可行的城镇居民基本医疗保险政策
　　这项政策应全面包括居民基本医疗保险的方方面，如参保范围、缴纳金额、药品目录、支付和不予支付的诊疗项目等，实现“同一个市，同一个标准”。同时，在各定点医院的门诊和住院部的显著位置悬挂居民医保报销的相关注意事项，内容包括各区社保中心的有效电话、保销所需的手续和必要证件、报销程序等，以方便居民报销医疗门诊和住院费用。
　　2.实行强制的城镇居民基本医疗保险制度
　　国家间的竞争归根结底是人才的竞争，只有每个人都发展好了，国家才会真正强大。而具体到我们每位居民，生病住院是一生都不可能避免的重大事情。因此国家应该运用其行政权力，并在其职权范围内将这件事处理好，更好的保障公民的基本权益。就我市而言，市政府及县、乡政府应该开展各种形式的宣传活动，例如发宣传单、举办专题讲座、开展学习活动等，同时参考城镇职工基本医疗保险的做法，即随着居民年龄的增长，适当增加个人缴纳的费用，但与之同时政府的补助也适当增加。通过这些方式，使每位城镇居民都能明白参保带来的实惠，都能积极、连续参保，早日实现“全市医保”。
　　3.降低医疗费用，减轻居民经济负担
　　对于这一点，笔者将用一个例子来具体说明。各基本医疗保险制度均支付阑尾切除术，因此，笔者将以阑尾切除术为例来具体说明第三条措施。一般而言，阑尾切除术的患者将会支付住院费床位费、药品费用（如抗炎药等）、护理费、麻醉费用、手术费、一次性输液器具等。在整个治疗和护理的过程中，医生应首先根据病人参加的基本医疗保险的类型来用药。如果病情严重，则根据具体的情况适当运用高效药物。当患者康复后报销医疗费用的时候，居民医疗保险经办部门应根据患者参加的保险类型来判断在具体的治疗过程中，其药品或者手术材料在基本医疗保险支付的范围之内的程度，根据其程度给予其治疗医生相应的物质和例如发证书此类的奖励，医疗机构将拥有此类证书的多少作为相应医务人员评技术职称和行政职称的依据。这样，医务人员则会为了自身的发展而减少诱导性消费，并在一定程度程度上节约医疗资源，减少浪费。当然，这一点的前提是我国已经建立起了一套具体的标准以供各省、自治区、直辖市来参照。
　　4.加大对基层医院的资金、技术和人员的投入，并对就医层次进行管理，合理报销医保基金
　　具体到我市而言，可以有效利用医学院的人力资源优势，比如给予优惠政策引导应届毕业生去基层医院工作。就制度层面建设而言，先开展试点，以江阳区为例。位于江阳区的定点医院有三级甲等医院—泸州医学院附属医院，二级甲等医院—泸州市人民医院，二级乙等医院—精神病医院，一级医院—复康医院、慈善路中医院、同济慢性病医院等，门诊有泸州酒城医院、公交公司门诊部。在这个试点的区内，一些常见病就规定现在基层医院就诊，同时根据首诊医生的诊断结论再决定是否应该去更高层次的医院就诊。需要强调的是，这里的首诊医生必须是具有一定的临床经验的医生，其技术职称应当是中级或者以上者。同时，我们可以返聘一些已退休的知名医学专家来指导首诊医生，以作出科学合理的诊断结论。当然，急救病人除外。
参 考 文 献
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[8]《泸州市城镇居民基本医疗保险办法》.
[9]《泸州市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则》.