关于亚低温治疗在心肺复苏后的应用及护理进展

【关键词】亚低温治疗 心肺复苏后 应用 护理进展
　　 亚低温治疗在临床上又称冬眠疗法或人工冬眠，它是利用对中枢神经系统具有抑制作用的镇静药物，再配合物理降温，使病人体温处于一种可控性的低温状态，从而达到使中枢神经系统处于抑制状态，对外界及各种病理性刺激的反应减弱，对机体具有保护作用，门急诊常用于心肺复苏后病人。近年来国内外学者在心肺复苏后脑保护、脑复苏方面做了大量的研究，其中亚低温治疗在目前研究中被认为是最有效的治疗脑复苏的方法之一，本文就此领域的一些护理进展进行综述。
　　 1 亚低温的概念
　　 国外学者一般按体温将治疗分为4类。①超深低温：4—16℃② 深低温：17—28℃。③ 中低温：29～33℃。④ 轻低温：34～36℃。国内外学者又将后二者称为亚低温。20世纪90年代以来，临床研究发现32～35℃亚低温能显著降低重型颅脑损伤患者的病死率[1]。
　　 2 亚低温实施的方法
　　 2.1 冰袋降温
　　 是临床上常用的方法，其方法为将冰袋用毛巾包裹置于枕后及全身大血管表浅处。但冰袋降温法致亚低温状态还存在一些问题:一是传统的清水冰袋形状固定，不易与体表充分接触；二是降温速度慢，体温降低速率是0.9℃/h，低温状态不恒定[2]，单纯冰袋降温常对于亚低温状态的维持有一定难度，并要定时更换冰袋，特别对于整个头部降温有一定的局限性，通常只作为其他诱导亚低温方式的联合辅助措施。
　　 2.2 医用冰毯降温法
　　 目前临床上亚低温疗法多采用降温毯+冬眠肌松剂，病人经4～12h达到亚低温的目标温度[3]，降温效果好，而且温度控制实施比较方便，减轻了护士的工作量。
　　 2.3 选择性脑亚低温
　　 戴上“降温头盔”和“降温颈围”，以亚低温仪对病人整个头部及颈部进行有效的降温，维持脑温在33～35℃的水平。常用方法有冰帽或头部亚低温仪、医用制冷仪。一般在抢救开始后5分钟内即使用，1h后脑温即降至35℃以下。在降温的同时应用微泵静脉推注冬眠合剂(氯丙嗪100m g+异丙嗪100m g+生理盐水50ml，24h推注维持)，以抑制寒战反应。一般降温3～7d撤去降温头盔和颈围，让病人自然复温[4]。
　　 2.4 静脉输注低温液体
　　 静脉输注低温液体操作简单、方便，在临床常用于中枢性高热和超高热患者快速降温，也适合院外急救中的低温神经保护。此外还有体外循环、冰水腹腔或鼻腔灌洗、颈动脉冷血灌流和放置中心静脉降温导管、血液滤过等方式因操作复杂，临床应用受到限制。
　　 3 复苏后亚低温治疗的护理
　　 复苏后仍昏迷但血流动力学稳定者 将其置于安静、空气新鲜的抢救室里，专人护理，准备好各种抢救器械，如:心电监护仪、吸痰器、呼吸机、抢救车、心电除颤仪等随时准备抢救[5]。此时除监测血压、脉搏、呼吸次数外，体温是非常重要的指标。要密切监测腋温和肛温甚至脑温度的变化，如果脑温度比腋温高0.5℃以上，就提示脑循环障碍有脑内热贮留现象，此时要及时行亚低温疗法[6]。
　　 3.1 体温的监测
　　 将脑温维持在预置的33～35℃之间，随时观察记录降温的时间、速度等，注意病人有无寒战，根据降温效果随时调节预置温度。如体温持续下降，难以维持，往往提示病人的病情危重，预后差。亚低温治疗期间持续监测体温是取得预期治疗效果，减少并发症的保证。虽然脑内测温是监测亚低温治疗效果较可靠的方法，但它是有创的，并发症多，临床应用中有困难。当前以口腔温度、腋下温度及肛温进行综合判断。[7]
　　 3.2 呼吸道的管理
　　 低温可引起呼吸减慢，换气量和潮气量下降，甚至呼吸抑制。实施亚低温疗法的患者要严格注意呼吸道的管理，保持呼吸道通畅。同时，镇静、肌松剂的应用可导致呼吸肌麻痹甚至呼吸停止。
因此，治疗过程中应密切观察呼吸频率、节律、氧饱和度，行机械通气者要严密监测呼吸机模式、参数的设定、调节等，注意患者气道的温化和湿化[8]。及时清除呼吸道分泌物及痰液，严格无菌操作预防肺部感染，必要时行气管切开(气管切开者按气管切开常规护理)，做好血气分析，为医生的诊断治疗提供可靠的依据。
　　 3.3 生命体征的观察
　　 亚低温治疗的患者，病情重，病情变化快，随时有生命危险，所以要严密观察血压、脉搏、心率、呼吸、神志、瞳孔改变。低温可使患者血压下降，心率减慢，呼吸减慢，如脉搏少于60次/min，血压低于80～90/50～59mmHg，意识障碍逐渐加深，瞳孔散大或极度缩小，对光反射消失提示病情恶化，应立即通知医生并积极投入抢救。如脉搏大于100次/分，血压增高或出现潮式呼吸，同样是病情危急的表现，也要做好抢救准备[9]。 　　 3.4 循环功能监护
　　 应严密观察循环系统功能，如E C G、血压、脉搏、心率、肢端循环及面色等，行2 4 h动态心电监护。心率应维持在60～80次/m i n，舒张压50～70m m H g，平均动脉压80mmHg。正常情况下，若亚低温治疗有效，病人应表现为血压正常、脉搏整齐有力、心率偏慢、肢端温暖、面色红润。若病人出现血压下降、心律不齐、肢端发绀、面色苍白，说明微循环障碍。[10]
　　 3.5 电解质及体液平衡监测
　　 应严密观察患者尿液的颜色、性状和量，定时监测血生化参数，特别注意镁、钾、钙的变化，防止电解质紊乱。[11]
　　 3.6 凝血功能监测
　　 由于低温血小板可粘附聚集成团，且外周血小板进入脾脏、肝脏增多，使血小板减少；同时低温条件下凝血因子的酶活性降低和血小板的凝血功能差，容易导致凝血功能障碍。进行亚低温中必须定期监测凝血4项，同时注意观察皮肤及粘膜有无出血等。
　　 3.7 颅内压和脑灌注压的监护　
　　 颅内压和脑灌注压能为判断病情提供可靠依据。采用常规腰椎穿刺测量颅内压，在监护中应注意以下两点：①颅内压控制在20mmHg以下，如因肌颤或躁动引起颅内压升高，应及时调整冬眠肌松剂的滴速，②脑灌注压维持在60 mmHg以上，以保证脑组织充分灌注，防止灌注不足造成缺氧及局部脑温过高的继发性损害。[12]
　　 3.8 复温护理
　　 亚低温治疗结束复温时应先撤去物理降温，让体温自然缓慢恢复，一般每24小时提升1～2℃，同时逐渐降低冬眠合剂的量，最后停用冬眠合剂。切忌突然停用冬眠合剂，以免病情反复。若体温不能自行恢复，可采用加盖被子、温水袋等方法协助复温。
　　 4 小结
　　 心肺复苏患者应及早降温、平稳降温、深度降温、持续降温、缓慢升温，配合正确科学的护理是亚低温复苏成功的关键，可明显降低死亡率和残降率，提高抢救成功率，提高了患者的预后水平，减轻了患者的神经功能缺损，促进了患者早日康复。既安全又有效且无严重并发症，临床切实可行，值得推广。
参 考 文 献
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