【摘要】目的 探讨腹部横切口剖宫产术中胎头娩出困难的原因和采取的措施。方法 对我院105例剖宫产术中胎头娩出困难者进行回顾性分析。结果 105例中胎头娩出困难的原因为：麻醉效果欠佳15例，占14.29％；胎头深嵌入骨盆27例，占25.71％；胎头高浮娩出困难38例，占36.19％；巨大儿14例，占13.33％；腹部切口或子宫切口相对小11例，占10.48％。多种因素同时存在占78.0％。结论 剖宫产胎头娩出困难由多种因素造成。熟练掌握胎头剖宫产胎头娩出方法和技巧，减少胎头娩出困难发生率和胎头娩出时间，进而减少新生儿窒息发生率。
【关键词】胎头娩出困难 腹部横切口剖宫产术
【Abstract】 Objective The objective is to discuss the factors of the embryo childbirth difficulty in abdominal transverse incision post-palace operation and the measure adopted. Methods Retrospective analysis was made on 132 cases of the embryo childbirth difficulty in abdominal transverse incision post-palace operation in our hospital from August 2003 to October 2006 .Results The factors were as follows， unsatisfactory anesthesia 14.29％， deep placement of the head 25.71％，high floating head 36.19％，fetal macrosomia 13.33% and improper abdominal uterine incision 10.48％.Conclusion Dificulty about delivering head of foe tus in new type of caesarean operation be resulted in by various factors．The skillful methods and performance could decrease the incidence and decrease the apnea of feta1．
【Key words】difficult of delivery fetal head Abdominal transverse incision post-palace operation
我院自1999年起开展新式剖宫产，即采取腹部横直切口，钝性分离，不缝合腹膜，取得了良好效果，与纵切口相比，有出血少，手术时间短，切口愈合好，且美观等诸多优点，但胎头娩出困难相对增多，现分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2005年12月至2010年l2月施行的剖宫产术2102例，术中取胎困难105例，发生率约5%。产妇年龄l9～39岁，平均26岁，初产妇79例，经产妇26例。
1.2 手术方法
新式腹部横切口的手术操作按马彦彦[1]的手术方法操作。全部作子宫下段横切口，采用硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉。
1.3 取胎困难的判断标准
凡徒手取胎时间大于60秒或者需要产钳助产的均为取胎困难。
2 结果
2.1 术中情况
取胎困难105例，取胎时间为65～150s，平均80s，发生新生儿窒息11例，发生率10.48％。其中轻度窒息l3例，重度2例，无新生儿死亡。
2.2 胎儿娩出困难的原因
麻醉效果欠佳15例，占14.29％；胎头深嵌入骨盆27例，占25.71％；胎头高浮娩出困难38例，占36.19％；巨大儿14例，占13.33％；腹部切口或子宫切口相对小11例，占10.48％。以上几种因素合并存在82例，约占78.0％，其中以胎头高浮娩出困难占多数。
3 讨论
3.1 胎头娩出困难对母儿的影响
在剖宫产术中，切开子宫及胎膜，吸引羊水等操作，均可减低宫腔压力，迅速刺激胎儿出现宫内呼吸，并可吸人羊水、黏液，导致呼吸道不通畅，此时由于取胎时间过长，导致胎儿缺氧窒息，特别是原本合并有宫内窘迫者，往往出现严重窒息，甚至胎死宫内。有时由于取胎心切，采用上推胎肩使胎头退出盆腔，或者入宫腔牵拉胎足等方法娩出胎儿，如用力不当，可导致胎儿锁骨骨折或股骨骨折等严重并发症。由于大多数娩胎困难者均发生在第二产程，此时由于产妇宫缩较强，频繁用力时间较长，子宫下段拉伸并极度扩张，菲薄，在取胎头时极易发生子宫切口撕裂，出血多，形成血肿，止血不易，严重者甚至膀胱撕裂，往往易发生产后大出血，对产妇造成损害。失血过多，子宫切口撕裂，手术时问延长均增加产褥病率的发生率。采取适当的措施及时娩出胎头，可降低剖宫产儿的窒息率和死亡率，同时可降低产妇的术后病率及出血量，减轻产妇的损伤。
3.2 剖宫产术中胎头娩出困难的原因及处理
在头位剖宫产术中与出头困难的有关因素主要有麻醉效果差、腹部横切口、肌肉不够松弛、腹膜外剖宫产、胎儿体重过大、胎头高浮、胎头深嵌入骨盆，还与孕妇体重过大、腹壁脂肪过厚、腹壁切口小、术者与助手不能协调配合等情况有关[2]。顺利取出胎儿，适时拯救母子是剖宫产的基本目的，杜绝母婴损伤是剖宫产手术的最根本原则。因此，术时应尽量避免胎儿娩出困难的发生，无论何种原因致取头困难，都应根据具体情况，以最快的速度和最安全的方法娩出胎头，术前应充分估计术中可能发生的情况，决定适当的手术方式。
3.2.1 麻醉效果差
在麻醉效果差、肌肉没有完全松弛情况下，若强行暴力娩出胎头，极易造成子宫切口撕裂，术中出血，使孕妇产后病率及新生儿病率增加，因此需调整麻醉，做腹部纵切口，有利于使切口足够大而顺利娩出胎头，尤其是在胎儿大、腹壁脂肪厚、皮肤弹性差时更需采用腹部较大的纵切口。
3.2.2 胎头深嵌骨盆
胎头深嵌骨盆往往是因为经过一定时间试产后所致，枕后位占多数。可采取以下方法处理：取头低臀高位，因重力作用胎头退出盆腔便于取头，术者以食中两指分别置于胎儿左右肩部向上牵拉，使胎头退出骨盆，继将四指插入头顶与骨盆之间，手指一边向胎头后方前进，一边上撬胎头，当胎头顶移至子宫切口后，压迫宫底娩出胎头。经阴道顶托胎头，可由台下医生经阴道内顶托胎头(也可在术前顶托)，方法是：使产妇略屈一腿，重复外阴消毒，用食中两指伸入阴道，避开囟门，于胎头顶骨前部施加力量，促使胎头保持俯屈状态向回退缩，术者同时向上牵拉。当胎头退出骨盆入口后，按上法娩出胎头。
胎头高浮是剖宫产术中胎头娩出困难中最常见的，约占31％[3]，胎头高浮时，子宫下段切口要稍高，行破膜吸尽羊水，助手按在宫底使胎头下降至切口处，术者右手指钩住胎儿下颌角以便娩出胎头，手法要轻，避免用暴力，必要时采用产钳娩出胎头。陈茂林[5]指出采用单叶产钳效果不错，操作方法为：刺破羊膜囊后，吸尽羊水，术者先用右手进入官腔，略达到先露顶部即可，左手持单叶产钳(左、右叶均可)，与胎方位无明显关系，沿术者右手掌心下滑，抽出右手，接左手钳柄，置钳至先露前方，握定钳柄，左手固定宫底，助手暴露子宫及腹壁切口上缘，在术者左手加压的同时，持钳右手缓慢上提，胎头即着冠于切口视野下，左手施压固定，右手提拔钳叶，顺势娩出胎头[4]。胎头高浮往往比胎头深定更难对付，特别是经产妇、腹壁松弛、宫腔较宽．胎头在官腔内有较大的活动空间，似在洞中一个浮球，很难出来。如开宫前先判断胎头高浮情况，选择切口应比常规切口稍高，最佳切口位置是位于胎儿耳朵位置，开宫前将手术床摇高20°左右。先吸净羊水，而后伸手取胎头，切忌不压迫宫底固定，及未吸净羊水伸手取头，否则必将使高浮的胎头上推后更加高浮，增加取头困难，同时，低位置开宫也)是导致胎头高浮的一个因素。因此，开宫前一定要常规检查胎头高低，选择恰当的位置。
3.2.4 巨大胎儿：当胎儿巨大，并且胎头嵌入骨盆过深出头困难的情况下，易发生子宫切口撕裂、大出血等剖宫产并发症[5]。故在剖宫产前必须预测胎儿体重，以确定采用那种切口方式，更利于胎头娩出。根据孕妇腹围、宫高及B超示胎头双顶径估计胎儿大小，如果预测胎儿体重≥4000g，应尽量采用腹壁纵切口及腹膜内剖宫产，使术野宽大，娩头容易。
3.2.5 子宫切口位置选择不当或切口相对过小:适宜的子宫下段横切口应居于胎头枕骨结节或胎耳之上方，过高或过低，均不利于胎头娩出，若第二次剖宫产切口选择在第一次切口瘢痕下方时，由于上缘弹性较差，可影响胎儿娩出。此外，腹壁切口或子宫切口相对过小术中经切口取出胎儿时，可发生“腹壁切口梗阻”或“子宫切口梗阻”所致的娩出胎头困难。因此，术前应充分估计到胎儿大小，选择适当的切口。
3.2.6 胎头娩出困难的其它处理技巧：有学者在胎头娩出困难时使用
腹部宽S拉钩也取得很好的效果[6]。在遇到胎头娩出困难时，立即矫正胎头位置至枕前位，用手翘起胎头，同时将宽叶S拉钩顺掌心下入胎头前额部，以耻骨联合为支点轻轻上翘胎头，左手牵拉子宫切口上缘，助手轻压宫底协助胎头娩出。
无论何种原因致术中取头困难，都应根据具体情况，以最快的速度及最安全的方法娩出胎头。同时应尽量减少医源性胎头娩出困难，如改善麻醉效果，切口取足够大，我们应该掌握手术技巧，术者与助手密切配合，及术者及时准确地判断是否存在胎头娩出困难，以选择恰当及安全的方法娩出胎头。总之，满意的麻醉效果、合适的腹壁切口和手术方式、熟练的手术操作技巧、术者与助手配合协调是解决出头困难的有效对策。
参 考 文 献
[1] 马彦彦.新式剖官产[M].第2版.北京：北京科技出版社，2002：8.
[2] 周新力，王小玲．剖宫产术中出头困难的处理[J]．中国实用妇科与产科志．2000．16(5)：267.
[3] 王晶华．剖宫产取头困难71例原因分析[J]．中国全科医学，2005，8(18)：l539.
[4] 陈茂林．剖宫产术中应用单叶产钳取头184例分析[J]．华夏医学，2005，18（2)：260.
[5] 顾美皎．临床妇产科学[M]．北京：人民卫生出版社．2001．577.
[6] 卢余莉.腹部宽S拉钩在剖宫产胎头娩出困难中应用105例[J].中华医学研究杂志．2005；5(11)：23-25.