关于微创技术在妇科宫外孕治疗中的应用

【摘要】目的 探讨腹腔镜微创技术在妇科宫外孕手术治疗中的临床应用价值。方法 回顾分析我院2008年9月至2009年8月宫外孕采用腹腔镜手术103例的治疗效果。结果 103例宫外孕患者行腹腔镜微创手术治疗均获成功，术中术后无并发症，术中出血平均20ml（10～50ml），手术时间平均为47min（30～80min），103例患者中无1例行第2次手术，月经于术后1～3个月恢复正常。结论 腹腔镜微创技术在宫外孕手术治疗中具有创伤小、出血少、并发症少、术后恢复快等优点，是一种安全可行的方法。
【关键词】微创 腹腔镜 宫外孕 手术
　　宫外孕又称异位妊娠，是受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠，也是最常见的妇科急腹症之一。输卵管妊娠约占异位妊娠的95％左右[1]，其中以壶腹部妊娠最多见，输卵管破裂伴失血性休克占15.6％[2]，病情严重者抢救不及时或误诊可危及生命。随着人工流产比例升高及辅助生殖技术增加，其近年来发病率呈上升趋势[3]，已严重威胁妇女的生命及身心健康。近年来由于诊断和治疗技术的发展以及急救医疗体制的完善，使80％的异位妊娠在发生妊娠破裂之前就能得以早期诊断并及时治疗，但仍有少数病例由于症状不典型被误诊或延迟诊断而延误病情。尽管近三十年来宫外孕的死亡率有明显下降，但它依然对妊娠早期孕妇产生严重威胁，是孕妇死亡的第四大死因之一[4]。宫外孕传统的手术方法采用剖腹手术，不仅对患者创伤大，术后恢复慢，并且在腹部留下较长的疤痕，影响生活质量及身心健康。随着微创技术在妇科手术治疗中应用的迅速开展，采用腹腔镜下手术已成为目前国内外治疗宫外孕新的发展方向，使创伤较大的剖腹手术向微创手术转化，成为宫外孕手术治疗中最受欢迎的首选治疗方案。本文回顾性分析了我院2008年9月至2009年8月腹腔镜手术治疗宫外孕103例，效果显著，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 临床资料
　　本组宫外孕采用腹腔镜下手术治疗103例，最低年龄者18岁，最高39岁，平均26岁，其中未婚女性42例，已婚61例，未产妇65例，经产妇38例，曾经有不孕病史13例，83例有生育要求。临床症状上95例有停经史，停经时间最短32天，最长达76天，平均52.4天。伴有下腹痛69例，阴道不规则出血者73例，除4例休克病人未行超声检查直接手术探查外，其余99例超声检查宫内均未见妊娠囊，82例附件区可见混合回声包块，大小3～8cm。术后住院日最短2天，最长6天，平均术后住院天数3.5天。
　　1.2 手术方法
　　按一般妇科手术前常规备皮、脐部消毒、会阴冲洗、导尿等准备。采取气静复合插管全麻下进行手术，术中持续心率、呼吸、血压、血氧饱和度监测。气腹压力设12～13mmHg，常规手术野消毒、铺巾后，气腹针穿刺形成人工气腹，在腹部做4处微创切口，第一切口取脐孔或脐轮上缘，大小约0.8-1.0cm，置入腹腔镜，先在腹腔镜下观察盆腹腔脏器及出血等情况，核实诊断后，于两侧下腹左、右麦氏点部位做第2、3穿刺切口大小约1.0cm、0.5cm（左侧切口较大因标本自左侧取出），于耻骨联合上方2cm左旁3cm处做第4穿刺切口0.5cm，分别置入相应trocar及各类手术器械进行操作。
　　手术方式根据病情及病人的生育要求采用患侧输卵管切除术及患侧输卵管切开取胚术2种：①对于妊娠包块直径大于5cm，无再生育要求者，以及盆腔内出血多出现休克症状止血困难者或患侧输卵管破坏严重而对侧正常者，行患侧输卵管切除术。术中采用双极电凝及超声刀，紧靠输卵管壁分次电凝、切断输卵管系膜，直至切除整条输卵管，术中尽可能多地保留输卵管系膜既可以减少对卵巢血供的影响，又可避免系膜下血管的暴露引起出血和止血困难。②对于有生育要求需要保留生育功能的患者或一侧输卵管已切除的患者，且病灶直径小于5cm尚未破裂或破裂较小的输卵管妊娠，采用患侧输卵管切开取胚术。术中电凝切开输卵管病灶部位，只清除、取出妊娠产物，保留输卵管及其功能，切缘创面电凝止血，切口不予缝合。
x术后第1天开始监测血β-HCG，每3～4天复查1次直至恢复正常。两种手术方法在取出标本时，妊娠产物均可能在通过trocar时被挤压掉入腹腔内，因此操作应在腔镜直视下进行，对遗留物一定要全部取出，以免绒毛组织遗留而继发腹腔妊娠。
　　本组病例中尚有一例为输卵管妊娠流产后种植于大网膜而继发大网膜妊娠，手术行腹腔镜下异位妊娠病灶清除+部分大网膜切除术，术后经病理证实为大网膜妊娠，追踪随访血β-HCG于术后半个月即恢复正常。
　　2 结果
　　本组103例宫外孕全部在腹腔镜下明确诊断并顺利完成手术，无中转开腹，成功率100％，且所有病例均经术后病理证实。术中术后无并发症，术中出血平均10～50ml，手术时间平均为47min（30～80min），术后恢复好，疼痛轻，术后住院日最短2天，最长6天，平均3.5天，无二次手术病例。
　　3 讨论
　　宫外孕的发病被认为是多种因素作用的结果，包括输卵管炎症、输卵管手术史、输卵管发育不良或功能异常、辅助生殖技术、避孕失败等。近年来国内外宫外孕发病率增加的原因，主要与妇女婚前性行为及初胎人工流产或药物流产率的增加，使盆腔感染发病率上升有关。育龄女性流产或分娩后引起的盆腔感染，引发输卵管炎或盆腔炎性渗出后粘连，使输卵管机械性梗阻或纤毛蠕动功能受限，阻碍了受精卵的运行，从而发生异位妊娠[5]。 宫外孕典型的症状表现为停经、腹痛及阴道出血，但仅有约一半的患者同时存在上述典型的三联症。输卵管妊娠如发生流产或破裂，出现典型的症状，诊断较容易，但对尚未破裂或流产的输卵管妊娠，因其症状不典型，诊断有时则较困难。在腹腔镜问世之前，对于诊断困难的病例，诊断性刮宫及阴道后穹窿穿刺有辅助诊断的价值，但均具有一定的局限性。诊断性刮宫需等待病理结果或诊刮后动态观察血β-HCG下降情况，往往在这段时间内延误治疗而发生宫外孕破裂出血危及生命造成被动局面；而阴道后穹窿穿刺假阴性率较高，特别是在未发生破裂出血时难以抽出不凝血而延误诊断、治疗。腹腔镜微创手术的一大优点就是可通过微创探查进行早期诊断，且诊断的准确性高。有学者报道，腹腔镜诊断异位妊娠的准确性达99％[6]，已成为输卵管妊娠诊断的金标准。本组103例经腹腔镜检查全部明确诊断，术后全部经病理证实，诊断准确率达到100％。通过早期准确的诊断可以减少威胁生命的失血性休克的发生，可以避免过多的输卵管损伤，保留生育功能，还可减少由输血导致的肝炎等感染性疾病的发生。
　　持续性异位妊娠是宫外孕保守性手术治疗后最常见的并发症，有报道其发生率为3％～20％[7]。宫外孕滋养细胞种植于输卵管管壁肌层甚至浆膜层，在切开取胚保守手术中，胚胎剥离困难，故输卵管保守手术后易发生持续性宫外孕。也有文献报道持续性宫外孕与停经时间、包块部位、大小、血β-HCG水平及术式有关［8］。采用腹腔镜下手术，通过摄像系统放大后不但能清楚地看清病灶，清除微小的妊娠组织，明显降低持续性异位妊娠发生概率，并且在完全封闭的盆腔内操作，避免了盆腹腔内脏器在空气中暴露及手套、纱布等异物对组织的损伤，减轻了输卵管周围组织的粘连，保证了输卵管的通畅[9]，使有生育要求的妇女再次看到正常妊娠的希望。因此在宫外孕保守手术中，如有条件应选择腹腔镜下的保守手术[10]。
　　在当今社会，人们对健康的要求已不仅仅停留在解决疾病的问题上，而更注重于生活质量的提高。关爱女性健康，目前妇科手术正在向微创化、人性化的治疗策略发展，腹腔镜的问世适应了时代发展的需求，在宫外孕的治疗中，以其微创、快捷、并发症少、恢复快占据明显优势，特别是在保留生育功能、减少持续性异位妊娠发生方面效果尤为显著。近年来腹腔镜对异位妊娠的诊断、治疗价值已得到广泛公认[6]。随着微创技术在妇科手术领域的日益成熟和手术技术的不断提高，腹腔镜下的宫外孕诊治已进入了一个崭新的时代。
参 考 文 献
［1］乐杰.妇产科学．第6版，北京：人民卫生出版社，2004：110.
［2］ Soriano D.Operative Laparoscopy for management of ectopic pregnanacyin patient with hypovolemic shock［J］.Am Assoc Gynecol Laparosc，1997，4（3）:363-367.
［3］Kriebs JM， Fahey JO.Ectopic pregnancy. Midwifery Womens health，2006，51:431-439.
［4］Condous G， Okaro E， Khalid A， et al. The accuracy of transvaginal ultrasonography for the diagnosis of ectopic pregnancy prior to surgery［J］. Hum Reprod. 2005， 20(5):1404 1409.
［5］郎景和.妇产科医师案头丛书.北京：中国协和医科大学出版社.2001：274.
［6］yao M.Current status of surgical and nonsurgical management of ectopic pregnancy［J］.Fertil Steril，1997，67(3):421.
［7］Dwarakanath LS.Persistent ectopic pregnancy following conservative surgery for tubal pregnancy［J］.British Journal of Obstetrics and Gynecology，1996，103(10):1021-1024.
［8］seifer DB，GutmannJN，DoyleMB，etal.Persistent ectopic pregnancy following laparoscopic linear salpingostomy.obstet Gynecol，1990，6:1121～1125.
［9］林秋华.腹腔镜手术治疗输卵管妊娠的几个相关问题[J].中国实用妇科杂志，2003，19(1):663 664.
［10］薛凤霞，焦书竹.异位妊娠的病因及诊治进展［J］.中国实用妇科与产科杂志，1999，15（4）:247-249.