关于1例胆总管囊肿并发弥漫性腹膜炎诊治体会

1 病案资料
　　患者，李某，女，25岁，以“发现右中上腹肿块两年，穿刺后全腹疼痛一天”为主诉入院，患者诉入院前两年无意中发现右中上腹有一圆形肿块，无疼痛，畏寒，发热，黄疸，恶心，呕吐，随后肿块逐渐增大，伴隐痛，病后曾在我院住院治疗过，但病情无好转。昨天下午到当地卫生室诊治，乡村医生用注射器穿刺肿块抽出5ml草绿色液体后腹痛逐渐加重，且疼痛很快波及全腹，急诊再次来诊入院。平素体健，无黄疸，肝炎及特殊传染病史，体检：T：36.4℃，P：96次/分，R：21次/分，BP：90/60mmHg，急性病容，表情痛苦，扶入病房，被动体位，神态清楚，体检合作，全身皮肤粘膜无黄染，无颈静脉怒张，无肝掌，蜘蛛痣。腹稍膨隆，右中上腹可触及10cm×10cm×8cm大小的肿块，表面光滑，边界欠清，活动差，全腹均有压痛，反跳痛及肌紧张，移动性浊音（土），肠鸣音减弱，入院后急诊血常规检查示：WBC：12.12×109/L，N：80.5%。上腹部CT示：胰头与肝脏间区域囊性病变（考虑胆总管囊肿或肝脏囊肿）；考虑少量腹腔积液。彩色B超示：右中上腹囊性肿块，肝总管囊状扩张待排；腹盆腔积液声像。肝功：AST：58U/L，ALT：70U/L，ALP:1176U/L，GGT：535IU/L，TBIL：38.13UMOL/L，DBIL：8.13UMOL/L。
　　2 手术方法
　　综合上述考虑右中上腹囊性肿块（胆总管囊肿）穿刺后引起弥漫性腹膜炎，有明确手术指征，决定急诊在全麻气管插管下行剖腹探查术，开腹后腹腔内有草绿色液体溢出，吸尽液体约1000ml。术中见肝、胆、脾、胃、肠均无异常病变，继续探查见右中上腹有一较大囊性肿块，大小为10cm×10cm×8cm，位于肝脏与胰头之间，肿块针刺点处仍可见少许草绿色液体渗出，沿穿刺点两侧缝吊线后切开囊壁吸尽胆汁样液体1000ml，置入20号T型管缝合囊壁后从切口右侧另开一小孔拉出，用温生理盐水反复冲洗腹腔至盐水清亮，在切口右下方另开一小孔置入一胶管于子宫直肠凹陷，逐层关腹，术后经止血、抗炎、营养、支持等综合治疗病情好转，切口愈合好，带T型外引流管回家休息。
　　患者于术后三个月来我院复诊，回我院条件有限，转院到云南省个旧市人民医院行二期囊肿剥离切除，胆肠ROUX—en—Y吻合术，取右上腹原手术疤痕切口，用电刀切除手术疤痕，逐层切开腹壁各层组织，开腹见腹腔内有少许粘连，胆囊大小为7cm×4cm，无结石，胆总管呈囊状扩张，为囊肿I型，大小为10cm×10cm×8cm，拟囊肿切除术。松解粘连，顺逆结合法切除胆囊，缝扎胆囊管，纵形切开囊肿，吸出胆汁，于肝总管开口用胆道镜探查见左、右肝管开口良好，无狭窄、结石，于肝总管下1.5cm环形切开囊肿粘膜，行囊肿粘膜剥离切除，结扎出血点剥离至胆总管囊肿下端，切断结扎下端开口，距屈氏韧带20cm切断空肠，空肠长臂与肝总管行端侧吻合，双侧间断吻合，长臂空肠盲端用60mm钉仓闭合，距胆肠吻合口50mm空肠与空肠用60mm钉仓侧侧吻合，60mm钉仓闭合吻合口上端，加固缝合一层，检查吻合口通畅，关闭小网膜裂孔。大量温生理盐水冲洗腹腔，囊肿壁由向后填入止血纱布和明胶海棉，于肝下囊肿内置入引流管二根，逐层关腹。术后经止血、输血、营养、支持等综合治疗，术后第七天拔囊肿内引流管，于第九天拔肝下引流管，病情治愈出院。术后随访无任何后遗症。
　　3 讨论
　　3.1胆总管囊肿是一种比较少见的疾病，术前确诊主要是靠B超和经皮肝穿胆道造影，其次是CT、MRI。
　　3.2胆肠ROUX—en—Y吻合符合生理要求，避免胆汁返流导致的一系列并发症。
　　3.3穿刺是导致本病加重的主要原因，穿刺后引起胆清点性腹膜炎，因此，千万不要盲目穿刺。
　　3.4本病比较少见，我院也是首例，手术中应尽量切除囊壁，避免恶变。