集束化护理策略预防呼吸机有关性肺炎的分析

【摘要】探讨运用集束化护理策略减少呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生。方法 对2011年1月至2011年10月收住ICU的60例机械 ，通气患者进行集束化护理的前瞻性研究，所有患者均采取头高位、密闭式吸痰和吸引、严格洗手、定期更换呼吸机管道、加强口咽部管理、避免质子泵抑制剂等集束化护理措施。观察期血象、体温、胸部x线片及痰培养。结果 运用集束化护理策略后，患者VAP的发生率明显下降，入住 ICU时间缩短。结论 集束化护理能减少机械通气患者肺部感染的机会。
【关键词】集束化护理策略；呼吸机相关性肺炎
　　呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumo-nia，VAP）指患者机械通气48 h后或停用机械通气、拔除人工气道48 h内发生的肺实质感染。近年来国外已应用集束化治疗来预防和治疗VAP。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料：在重症监护室选择60例呼吸机使用危重患者作为治疗组，常规治疗的基础上给予集束化处理。发生VAP 10人，其中男44例，女16例，年龄（59.6 ± 19.4）岁。原发病：慢性阻塞性肺病（COPD )16例，脑出血、脑血栓，脑外伤13例，多发伤4例，心肺复苏3例，心衰2例，感染性休克2例。对照组60人，发生VAP15例，其中男40例，女20例，年龄（55.5±16.2）岁。所有病例均为经口气管插管或气管切开。两组在性别、年龄、原发病种类、APACHE且评分、GCS评分上差异无统计学意义，均符合VAP诊断标准。
　　1.2方法：对2011年1月至2011年9月住本院ICU的机械通气患者，均采取头高位30度，口咽部护理2次/d，声门下密闭式吸痰，检查患者及各项操作前严格洗手，定期更换呼吸机管道，及时倾倒管道冷凝水，避免质子泵抑酸剂应用、使用镇静剂期间每日唤醒一次。并尽可能少用镇静剂等集束化治疗措施。观察其体温、痰量、血象、胸部X线片及下呼吸道细菌学检查。取本科2010年1月至2010年12月机械通气患者作对照。
　　1.3统计学方法：应用Stata 7.0 统计软件包进行统计，住ICU时间采用成组t检验，VAP感染率采用 x2 检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。
　　2结果
　　2.1集束化治疗前后VAP感染率比较
　　
　　2.2集束化治疗前后VAP菌株分布：集束化治疗前VAP常见菌株居前7位的分别为金黄色葡萄球菌（28.6%）、肺炎克雷伯菌(12.2%）、大肠杆菌（11.2%）、铜绿假单胞菌（10．2%）、嗜麦芽菌（10．2%）、真菌（7．1％）、鲍曼不动杆菌（4.1％）。集束化治疗后VAP感染菌株中大肠杆菌与嗜麦芽窄食单胞菌呈下降趋势，均为6.8%，鲍曼不动杆菌（11.9%）、真菌感染呈上升趋势（10．1％），但差异无统计学意义。
　　2.3住ICU时间：集束化治疗组住ICU时间为（10.75±5．86）d，对照组为（14．28±9．40) d，经统计学检验，差异具有统计学意义，t＝2．59，P＜0.05。集束化组VAP患者中41例好转或自动出院，9例死亡。
　　3 相应对策
　　VAP的发病率受患者的年龄、基础疾病、监护室设施、医护人员洗手依从性、有创操作、机械通气时间，尤其是人工气道等因素的影响，是机械通气患者常见并发症和重要致死原因。集束化治疗是指运用循证医学，将目前已证实有效的一系列操作、治疗、护理等措施集合在一起，使患者在住院期间得到最好的处置，现广泛的应用于ICU。因此积极预防VAP 的发生，是缩短住院时间、降低医疗费用、最终降低病死率的重要手段［1］。
　　3.1非药物性方法［2］
　　3.1.1洗手：我院采取的是六部洗手法，在紧急情况下使用床边快速消毒液，特殊情况下使用清洁的隔离衣和手套。
　　3.1.2半卧位：机械通气患者胃内容物反流较常见，因此采取头高30°，有条件可使用动力翻身床。
　　3.1.3避免胃扩张，控制胃反流。少量多餐，尽早拔除胃管。
　　3.1.4保持呼吸机回路清洁。
　　3.1.5声门下分泌物引流。气管导管气囊上方与患者声门之间常有污染的积液，应及时清除。
　　3.1.6及时更换加温加湿器。
　　3.1.7注意吸痰管清洁与更换。
　　3.2 药物方法
　　3.2.1改进应激性溃疡治疗方法。硫糖铝不影响胃腔pH值，有助于降低VAP发病率。
　　3.2.2抗菌药物应用。 转贴于 　　 3.2.3控制气管导管细菌生物被膜（BF）生成。大环内酯类及喹诺酮类药物可抑制BF生成并破坏已生成的BF。
　　3.2.4选择性消化道脱污染。常用的有妥布霉素、二性霉素B、多粘菌素E等。
　　3.2.5洗必泰口腔冲洗。
　　3.2.6提高机体免疫力。
　　3.2.7强化胰岛素治疗，危重病人血糖控制在8.3mmol/L以下。
　　4适当镇静镇痛
　　机械通气病人烦躁激动发生率高，原因复杂，包括疾病本身创伤性导管引起不适、ICU 环境、镇痛不全等。处理不当，常会引起严重后果。
　　5 每日评估可否拔管
　　病人尽早脱离呼吸机的益处包括降低VAP的风险，增加病人舒适度及降低费用。然而，这些益处必须和过早撤离呼吸机所带来的并发症相权衡，后者包括潜在的气道重建困难和气体交换障碍相关性并发症。患者能否最终脱机取决于：开始插管原因、已插管时间、使用镇静药剂量和时间。
　　5.1 注意
　　5.1.1一般选择早晨开始脱机试验。早晨患者一般已经过充分休息，需要的压力支持小。
　　5.1.2每天只能自主呼吸试验试验一次。
　　5.1.3如果自主呼吸试验失败，应查明原因，包括镇静镇痛剂是否合理、血容量是否过多或不足等。
　　5.1.4如超过下列指标，应中止试验：(1)呼吸频率/潮气量&<1.5；(2)呼吸频率&>8 或&<35 次/min；(3)自主呼吸潮气量&>4ml/kg；(4)心率&<140次/min，没有新发心律失常；(5)血氧饱和度&>90%。
　　VAP是机械通气最常见的并发症，其发生原因较多，本研究显示，应用集束化治疗后，VAP发生率明显下降，集束化治疗是目前降低VAP发生率的有效措施，同时还缩短了人住ICU时间。
参考文献
［1］王东浩，王伟，王勇强，等.重症监护病房获得性细菌感染临床调查.中华医院感染学杂志，2004，14（2）：151-153.
［2］李革，卢仙娥，邓济冬，等.重症监护室获得性感染与传播机制研究.中华医院感染学杂志，2001，10（6）：404-406.