创伤性肋骨骨折诊治浅析与进展

我院胸外科自2000年1月～2011年 1月共收治肋骨骨折患者942例。现就其临床资料报告如下，并对其临床特点、救治方法和措施进行分析，以探讨肋骨骨折患者的早期诊断和有效治疗措施，提高胸外伤治愈率，降低死亡率。
　　1资料与方法
　　1.1临床资料
　　1.1.1性别、年龄构成 全组942例，约占同期住院患者的21.3%；其中男性650例（69.0%），女性392例（31.0%）；年龄2～93岁，其中&<10岁，48例（5.1%）；10～20岁，85例（9.1%）；20～30岁，173例（18.4%）；30～40岁，178例（18.9%）；40～50岁，252例（26.8%）；50～60岁，110例（11.7%）；60～70岁，62例（6.6%）； ≥70岁，34例（3.7%）。
　　1.1.2致伤原因 全组交通车祸伤 350例（37.2%），高处坠落伤 198例（18.9%），自行跌伤162例（17.2%），争斗中致伤128例（14.6%），重物砸撞致伤104例（11.0%）。
　　1.1.3伤情分类
　　1）全组左侧460例（48.9%），右侧354例（37.6%），双侧128例（13.6%）；
　　2）单根单处肋骨骨折280例（30.0%），多根单处肋骨骨折412例（43.8%），多根多处肋骨骨折250例（26.5%）其中单侧连枷胸98例（10.4%），双侧连枷胸36例（3.8%）；　　
　　3）合并单纯血胸104例（11.0%），气胸102例（10.8%），血气胸214例（40.3%）；血胸合并创伤出血性休克58例（6.2%）；
　　1.2治疗方法
　　1.2.1全组肋骨骨折病例均予止血、止痛、活血化瘀、化痰等药物治疗；
　　1.2.2单根单处肋骨骨折有轻度错位病例给予胸带外固定；
　　1.2.3多根单处肋骨骨折无明显错位的病例给予局部棉垫加压后胸带包扎固定；
　　1.2.4多根多处肋骨骨折无明显错位，无连枷胸的病例给予局部棉垫加压后胸带包扎固定；
　　1.2.5肋骨骨折有明显错位、连枷胸的病例给予全麻下采用环抱器行肋骨切开复位内固定术；
　　1.2.6肋骨骨折合并创伤性血胸、气胸或血气胸者，根据病情行胸腔闭式引流，或行开胸探查、止血治疗；胸腔大量漏气、大量血胸、膈肌破裂的病例给予全麻下给予开胸探查、环抱器行肋骨切开复位内固定术；合并心脏损伤者急诊开胸缝合心脏创口，环抱器行肋骨切开复位内固定术；
　　1.2.7手术方法:全组患者均选择全身麻醉，开胸患者插气管双腔管，术前准备包括胸部正侧位片及CT检查。以准备固定的肋骨骨折的中心点取纵形切口，切口长短根据肋骨骨折数目及骨折部位而定。暴露骨折端，清除周围血凝块。如有胸膜破口，可由此进入胸腔探查，视肺脏损伤情况予以清除胸腔积血，修补肺或支气管裂口，出血点止血，然后去除骨折端软组织，剥离骨折两端少许骨膜(约3cm)，给予解剖复位，骨碎片复回原位。将选择合适型号的记忆合金环抱器置于0～4℃的无菌冰盐水中浸泡3～5分钟，用撑开器分别将齿臂缓慢撑开，使其每对齿臂开口略大于肋骨横径，迅速取出环抱器从骨折处上方套于肋骨上，用40～45℃的温盐水纱布外敷。活动骨折两端，证实环抱器齿壁已将肋骨两断端环抱固定无松动。同法依次固定其余肋骨骨折，以达治疗连枷胸的目的。术后加强呼吸道护理，鼓励早期下床活动，观察胸管引流量。　
　　2结果
　　本组病例全部救治成功，无死亡病例发生。307例行肋骨骨折患者在全麻下采用环抱器行肋骨切开复位内固定术；术后均病情好转、生活自理后出院休养。病情较重的55例合并重度创伤性湿肺患者行气管切开、送ICU重症监护病房监护治疗后均顺利脱机，返回普通病房康复治疗后痊愈。
　　3讨论
　　随着现代社会的快速发展，胸部创伤性肋骨骨折发生率呈上升趋势，且致残及致死率高。胸部创伤性肋骨骨折病例得到及时、有效的救治，关系到伤者的生命和之后的工作、生活。我们通过对其临床特点、救治方法和措施进行分析，探讨胸部胸部创伤性肋骨骨折患者的早期诊断和有效治疗措施，以提高胸外伤治愈率，降低死亡率。
　　3.1现代胸外伤肋骨骨折特点：
　　3.1.1青壮年男性患者多:在10年的临床工作中我科共收治471例胸外伤病例，其中男性占4男性650例（69.0%）大部分伤者在 20～60 岁年龄段（713例，占75.7%），尤以属于为社会作贡献的精华年龄段30～50岁为多（430例，占45.7%）。
　　3.1.2致伤原因多为车祸致伤:这与近年我国交通车辆保有量迅速增加呈正相关；高处坠落伤增多，与近年来我国建筑行业需求增加有密切关系；车祸致伤及高处坠落伤是一类特殊的致伤因素，其致伤多发生突然，伤情多较重，且多系统复合伤较多。
　　3.1.3伤情不一:由于致伤因素众多，致伤作用力大小不一，因而胸外伤的伤情不一。及时、准确地判断伤情，正确处理，是保证有效后续救治的前提。
　　3.1.4治疗效果满意:患者到医院就诊时，经急诊科准确的伤情判断和分诊，收入胸外科的复合伤患者均以胸外伤肋骨骨折为主，对其治疗相对单一、安全、有效。
　　3.2胸外伤肋骨骨折处理原则:　　据统计，美国每年外伤致死的病例中，有约25%缘于胸外伤，　胸外伤肋骨骨折后疼痛、反常呼吸、纵隔摆动等严重影响患者呼吸及循环功能，随着肋骨骨折数增加，肺部并发症和死亡率亦增多［1］。多发肋骨骨折、伴有胸壁浮动或血气胸的肋骨骨折、有明显移位的单处肋骨骨折，以及开放性肋骨骨折都需要胸壁制动， 　　 3.2.1 胸壁制动的方法有胸壁外加压固定、克氏钢针固定、床旁重力牵引、手术复位内固定、机械呼吸内固定、或克氏钢针与机械呼吸并用及浮动胸壁外固定架等方法，这些方法各有利弊，在不同场合采用不同的方法。（1）胸壁加压包扎固定的治疗效果 有临床资料表明，连枷胸包扎固定与环抱器行肋骨切开复位内固定治疗相比，需呼吸机支持率和肺部感染的发生率增加。这主要是因为加压包扎后极度内陷的胸壁压迫了肺组织，加速了肺不张的形成和呼吸功能不全的发生。可见胸壁加压包扎对连枷胸治疗效果不佳，甚至加重了低氧。这与魏凌云等［5］的研究结果一致。(2 )肋骨牵引固定 肋骨牵引固定是过去临床常用于浮动胸壁的一种方法，认为牵引固定避免了因胸壁变形对肺的压迫，从而能产生足够的潮气量。研究表明肋骨牵引的治疗效果优于捆绑固定，同时我们必须认识到，被牵引的浮动胸壁无法与相应胸壁同步运动，胸廓的生理完整性并未恢复，仍然存在肋骨伴随呼吸而产生错位运动，这种不停的肋骨与软组织的摩擦仍然是产生疼痛和释放炎症递质的重要原因，并且牵引时间长，护理困难。（3）手术内固定 Karev［２］比较了手术和非手术治疗连枷胸的疗效，结果发现手术组肺炎发生率更低，机械通气时间更短，死亡率更低。所以他认为当连枷胸发生时，外科胸壁固定应该施行，特别是伴有严重心肺挫伤的患者。Tanaka等［３］比较了需要延长通气治疗的严重连枷胸的通气内固定治疗和外科固定的临床疗效，得到了相似的结果。都定元等［４］报道35例连枷胸病例，结果发现呼吸系统并发症及胸廓畸形发生率手术组显著低于保守组。连枷胸肋骨内固定可以迅速稳定胸壁、改善连枷胸对呼吸功能的影响。
　　3.2.2 骨折内固定材料的选择 内固定材料包括钢丝、克氏针、薄形钢板、可吸收钉及环抱器等。钢丝、克氏针、可吸收钉固定肋骨不牢靠，活动后容易骨折移位;薄形钢板固定肋骨骨折牢靠，使用效果好，但需要剥离更多骨膜，且手术时间长，增加麻醉时间及手术风险。近年采用镍钛记忆合金环抱器行肋骨内固定，效果满意。肋骨内固定术可迅速恢复胸壁外观、减轻疼痛、降低肺功能损失及致残率 。镍钛记忆合金环抱器具有良好的组织相容性，低分子蜕变性和较强的抗腐蚀性，符合人体对植入材料的要求。低温时环抱器可变形展开在体温下自动恢复原状，使骨折固定简单方便，不需要钻孔，避免钻孔引起的并发症。手术时可根据骨折部位选取相应弧度的环抱器，其环形臂带锯齿的边部有良好的抗旋转作用，不易产生旋转移位，加之厚度较薄，和肋骨表面紧密贴合，不影响外观，不伤及骨髓腔，能早期下床活动，对患者拍背、咳痰有很大好处。范学辉等［5］报道使用镍钛形状记忆合金治疗的各类骨折，比较同期普通钢板固定的骨折，愈合时间明显缩短。
　　3.3术后早期遇到的并发症包括：环抱器移位、胸腔积液、胸壁麻木及胸廓畸形过度纠正。置于肋软骨骨折处环抱器的移位发生考虑与肋软骨质较软、抱合不够牢固、术后肋软骨成骨速度慢等因素有关，改进环抱器构造使之符合肋软骨骨折固定有助于解决肋软骨移位的问题。胸腔积液可能与肋骨骨折胸膜损伤有关，骨折复位后形成新的创面渗出大量渗液。术中注意保护肋间神经，肋骨骨膜剥离采用钝性剥离，剥离下缘骨膜时避免使用电刀。选择合适弧度的环抱器可以避免过度纠正，防止术后胸廓隆起。
本307例术后胸痛明显缓解、反常呼吸消失、胸廓形态恢复，纠正外伤后严重的生理紊乱。建议肋骨骨折有明显移位都给予积极手术，可有效的缓解疼痛，纠正胸廓畸形，减少胸外伤后迟发胸腔出血，消除反常呼吸，避免低氧血症引起的多脏器功能衰竭。
参考文献
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［4］都定元，苏泓洁，谭远康，等.连枷胸保守治疗与手术治疗对比研究［J］.创伤外科杂志，2009，11(3):196-199.
［5］范学辉，周垂宝， 朱卫洁，等.TINI形状记忆合金治疗各类骨折初步报告［J］.中华创伤骨科杂志，2002，4(1)：72.转贴于