关于静吸复合全麻在小儿扁桃体增殖体切除术中的应用

【摘要】 目的 探讨静吸复合麻醉应于小儿扁桃体增殖体切除手术中的效果。方法 术前30min肌注阿托品0.015mg/kg，其中11例因患儿哭闹肌注氯胺酮5～8mg/kg，患儿入室后开放静脉通道，静注咪达唑仑0.1mg/kg，丙泊酚1～2mg/kg，芬太尼3～5μg/kg，阿曲库胺0.5mg/kg，地塞米松5～10mg。气管插管后机控呼吸，潮气量8～10ml/kg，呼吸频率12～16次/min，呼吸比率为1∶2。术中麻醉维持用丙泊酚4.0～6.0mg/（kg·h）静脉泵入，吸入七氟醚，必要时间断追加阿曲库胺和芬太尼。手术结束前10min停止静吸药物，术毕患儿自主呼吸恢复正常，SPO2＞96％以上，吸净呼吸道分泌物，迅速拔出气管导管。结果 静吸复合麻醉对患儿BP、HP影响较轻微，能迅速入睡、术中平稳，术毕10～30min意识恢复。随访无恶心、呕吐，对麻醉及手术均无记忆，无一例出现麻醉并发症。结论 静吸复合麻醉用于小儿扁桃体增殖体切除术，麻醉安全性高，不失为一种较好的麻醉选择。同时要注意静吸复合麻醉药物的协同作用，如患儿的个体差异，防止复合用药时引起呼吸循环抑制。
【关键词】复合麻醉 小儿扁桃体增殖体 切除
　　我院采用静吸复合麻醉应用于小儿扁桃体增殖体切除手术中，取得良好的效果，报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1一般资料 86例患儿，男72例，女14例，年龄4～13岁，体重13～63kg，ASA Ⅰ级，术前均无贫血、发热或感冒症状。
　　1.2麻醉方法 术前30min肌注阿托品0.015mg/kg，其中11例因患儿哭闹肌注氯胺酮5～8mg/kg，患儿入室后开放静脉通道，监测BP、HP、ECG、SPO2、ETCO2，面罩供O2、静注咪达唑仑0.1mg/kg，丙泊酚1～2mg/kg，氟哌利多0.1mg/kg，芬太尼3～5μg/kg，阿曲库胺0.5mg/kg，麻醉诱导后插入气管导管，机控呼吸，潮气量6～8ml/kg，呼吸频率12～16次/min，呼吸比为1∶2。术中麻醉维持用丙泊酚4.0～6.0mg/（kg·h）静脉泵入，吸入七氟醚，必要时间断注入阿曲库胺和芬太尼。手术结束前10min停止吸入七氟醚。术毕待肌松药消除，自主呼吸平稳，SPO2＞96％以上时吸净气管、口腔内和咽喉部分泌物后迅速拔出导管。观察并记录麻醉前、诱导时、术中及拔管时各项生命体征变化，术后随访。
　　2 结果
　　静脉复合麻醉对患儿BP、HP影响较轻微，能迅速入睡，术中平稳，术毕10～30min能意识恢复，术后有5例发生苏醒期躁动。随访对麻醉及手术均无记忆，无呼吸抑制及呕吐。本病例术中术后各项监测指标均在正常值参考范围。
　　3 讨论
　　小儿扁桃体增殖体切除是小儿较常见手术，要求术中保持呼吸道通畅、麻醉平稳、术毕苏醒快。由于小儿扁桃体肥大、腺样体增生常伴有不同的呼吸道梗阻症状，此外小儿扁桃体和腺样体摘除术对咽部刺激大，小儿常不能合作，故给麻醉和手术带来一定的困难。气管插管是确保手术安全和麻醉顺利实施的关键[1]，为了安全有效地实施气管内麻醉，以下几点应引起重视。 　　3.1术前评估 对该类患儿术前需仔细评估上呼吸道通畅状况，是否存在面罩通气和气管插管困难。
　　3.2气管内插管 小儿咽喉部组织疏松脆弱，气管长度相对较短，同时手术操作时难免移动气管导管、导管选择偏粗、插管困难时反复操作而可能导致喉头水肿，本组均在气管插管后常规静注地塞米松5～10mg，能有效地预防或缓解症状。
　　3.3麻醉维持及用药 由于扁桃体、腺样体切除术直接刺激敏感的咽喉部，其神经末梢丰富，手术操作对血流动力学影响较大，故要求有足够的麻醉深度以消除各种不良反应[2]。术中丙泊酚持续静脉泵注，加上间断吸入低浓度七氟醚，配合阿曲库胺和芬太尼的应用，既可达到一定麻醉深度又可保持循环稳定，具有麻醉平稳、苏醒迅速及术后并发症少的优点。丙泊酚由于具有诱导迅速，体内代谢快，停药后苏醒快等特点，在临床中得到广泛应用。针对儿童的代谢特征，经研究认为丙泊酚用于儿童同样有以上特点，和成人相比儿童的分布容积加大，参考成人使用相同剂量的情况下，血液浓度往往偏低，患儿临床应用时，适当增加药物剂量以防药效不足［3］。本文在静吸复合麻醉中用药剂量取得了良好的麻醉效果。但仍应注意根据患儿的个体差异调整剂量，防止由于药物的协同作用而致一过性血压下降。氟哌利多是一种强效镇静药，也是较强的多巴胺（D2）受体拮抗剂，其抗呕吐作用可能是通过拮抗延髓催吐中枢的多巴胺受体及5-HT受体来实现。小儿手术后更易发生恶心呕吐［4］，本组患儿均无恶心呕吐，考虑与氟哌利多应用有关。
　　3.4术中术后管理 术中都应随时密切注意气管导管的位置以及通畅度。气管导管可因手术操作致滑脱、阻塞、扭曲等，除常规监测BP、ECG、HR、SPO2之外，还应密切监测PETCO2及注意观察两肺呼吸音。术中有1例因气管导管插入过浅，操作导致导管移位，引起导管脱出，SPO2一度下降，经及时调整没发生意外。因此小儿气管插管要有合适的深度，不可过浅或过深，要仔细听诊双肺呼吸音后固定好导管。苏醒期交感神经兴奋性增加，口腔、呼吸道分泌物增多，反射活跃，在清理口腔分泌物时容易诱发恶心呕吐和喉痉挛。本文认为在小儿神志未完全清醒时，予以吸净气管导管、口腔及鼻腔的分泌物。待患儿自主呼吸恢复，SPO2＞96％以上，边吸痰边迅速拔除气管导管，否则因完全清醒后吸痰刺激易引起患儿躁动而发生喉痉挛。本组有5例苏醒突然而发生挣扎躁动，迅速拔管，而没发生喉痉挛。
　　总之，静吸复合麻醉能很好地满足手术要求，用药量均减少，而麻醉可控性强，术中循环等各项生命体征平稳，术后苏醒快，无恶心、呕吐发生，麻醉安全性高，不失为一种较好的麻醉选择。
参 考 文 献
[1]庄心良，曾因明.现代麻醉学[M].第3版.北京:人民卫生出版社，2003，1:163.
[2]胡同增，陈知进，金熊元，等译.实用小儿麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，1997:325-328.
[3]顾洪斌，陈煜.全麻下儿童丙泊酚的药代动力学特征.临床麻醉学杂志，2007，23:463-465.
[4]杜燕南，庄心良.当代麻醉学.上海：上海科学技术出版社，2002，975.转贴于