关于剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症临床诊治体会

【摘要】目的　探讨剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症的临床诊断及治疗原则。方法　收集2008年4月～2011年7月在我院明确诊断的剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位患者20例，随机分为两组，每组10例。对照组给予药物治疗，实验组给予手术治疗，治疗后对两组患者都进行定期（6个月后、1年后、2年后）跟踪随访，观察比较两组患者的治疗效果和治愈率。结果　实验组的治疗效果明显高于对照组，而且治愈率达到100%，到目前为止无一例复发。对照组其中有4例出现闭经现象，1例出现肝损伤，而且治疗效果也不很明显，患者症状还未完全消失。结论　剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症一经明确诊断，应立即采取手术治疗，彻底切除病灶，避免病情复发；并且在剖宫产术中应积极采取防御措施以减少该病的发生几率。
【关键词】剖宫产术　腹壁切口　子宫内膜异位症　闭经
　　子宫内膜异位症是指具有生长功能的子宫内膜，在子宫被覆面以外的地方生长繁殖而形成的一种妇科疾病。正常情况下，子宫内膜应覆盖于子宫体腔面，但随着近几年内剖宫产率越来越高，则导致了子宫内膜在腹壁切口部位生长，生长的内膜在组织学上不但有内膜的腺体，而且有内膜间质围绕，在功能上随雌激素水平而有明显变化，即随月经周期而变化，能产生少量“月经”而引起种种临床现象[1]。据统计，子宫内膜异位症的发生率是12%左右，其中35%—50%有痛经史，而且25%-38%有不孕史，给育龄妇女带来很大的困扰。我院收集2008年4月～2011年7月的10例剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症患者，对其进行手术治疗，一次性治愈，效果显著，现报道如下。
　　1　资料与方法
　　1.1临床资料 收集2008年4月～2011年7月在我院明确诊断的剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症患者20例，诊断依据为：①既往有剖宫产手术史；②腹壁切口瘢痕处有周期性硬结疼痛，且质硬、活动差；③继发性痛经，异位内膜随经期改变，经期肿块增大，经后逐渐萎缩，并且痛经消逝；④直肠膀胱周期性出血、月经期排便疼痛、月经量过多、不孕、大便坠涨、性交疼痛等症状；⑤B超检查提示腹部切口处可探及囊性肿块，边界不清，形状不规则，内部回声呈颗粒状细小回声如囊液粘稠，内部漂浮有内膜碎片的超声图像；⑥C A125有不同程度的升高，正常值为≤100I U/L；⑦腹腔镜检查或病理检查（在超声指导下穿刺抽取囊液或活检）以明确诊断，腹腔镜检查可直接窥视盆腔，见到异位内膜的病灶部位，并且可进行临床分期，明确诊断。20例患者年龄在22～35岁之间，平均年龄为28.5岁，其中12例为第一次剖宫产，8例为第二次剖宫产，腹部纵切口14例，横切口6例。随机将其分为两组，每组10例，两组患者在年龄、文化程度、病情及病程上比较差异无统计学意义（p&>0.05）。
　　1.2治疗方法
　　对照组：保守治疗措施，口服孕三烯酮，10m g/周，3个月为一疗程，两个疗程之间间隔一周；连续服用2年，注意用药期间每月复查肝功能，如果肝功能出现异常应立即停药并给予保肝药治疗。
　　实验组：手术的治疗原则为：彻底切除异位病灶，分离粘连，重建盆腔卵巢，仔细修复组织。术前先与患者签署知情同意书并完善术前相关准备，所有患者手术时间均选择月经过后3-5天左右。采用腰硬联合麻醉，切口选择距包块边缘（按原剖宫产切口）约1c m处，先剔除瘢痕组织充分暴露病灶部位，用鼠齿钳钳住包块，用电刀将包块及其周围0.5-1cm的正常组织一起切除，并马上送病理检查。术后给予GnRHa类药物口服治疗，以防止病情复发，用药方法为每月经周期用药1 次，连续服用3个月药物。 　　 2　结果
　　实验组10例患者术后伤口均Ⅰ期愈合，而且无充血、无水肿，术后送病理诊断为子宫内膜异位。实验组的治疗效果明显高于对照组，而且治愈率达到100%，到目前为止无一例复发。对照组其中有4例出现闭经现象，1例出现肝损伤，而且治疗效果也不很明显，患者症状还未完全消失。详细情况可见下表1。
　　
　　3　讨论
　　子宫内膜异位症形成的原因，现代医学上有五种说法：即子宫内膜种植学说、淋巴及静脉播散学说、体腔上皮化生学说、免疫学说及遗传因素。对于剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症而言则符合子宫内膜种植学说，因为剖宫产手术，子宫内膜组织随羊水可能留着手术腹壁切口处和盆腔、腹腔各处。
　　对于剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症保守治疗，目前存在很多争议，因为用药只对病灶小的或者相对较局限的可起到作用，会使异位病灶明显缩小，但对于病灶包块较大的，病灶周围纤维结缔组织较多的药物根本达不到病灶部位，这样就无效。目前临床上常用促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）和孕三烯酮，前者主要通过调节垂体细胞使FSH、LH合成减少，使体内雌激素水平下降，最终导致异位内膜萎缩、吸收；后者主要通过抑制下丘脑Gn RH的产生，导致卵巢功能受抑制；亦可直接抑制卵巢甾体激素的合成或竞争性与雌孕激素受体结合，从而导致异位内膜萎缩，不排卵及闭经。但后者有很大的副作用，①会是大多数患者闭经，影响生育；②其有雄激素作用，会产生毛发增多，声音低沉，乳房变小及痤疮出现。③会导致水钠潴留及身体发胖，故患有高血压、心脏病或肾功能不全者不宜应用。④该药主要通过肝脏代谢，对肝细胞有一定损害，故患有肝疾患的妇女禁用，并且肝功能正常者在服药期间也应定期复查肝功能。
　　对于剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症手术治疗，可精确定位病灶，对解除疼痛，促进生育功能效果较好，手术尚有可能保留有效卵巢组织。但术后应连续服用药物1-3个月，因为剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症是一种雌激素依赖性疾病，在手术过程中只能切除肉眼可看见的异位病灶，对于较小散发的病灶没有切除干净的，会随着月经周期内分泌激素的变化而逐渐生长的，会使病情复发。因此术后药物治疗，以彻底治愈，防止复发。对于剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症我们强调前期预防措施：①手术选择在月经前期进行；②加强医生责任心，严格掌握剖宫产指证；③向孕妇宣传自然分娩的好处和剖宫产的危害，降低剖宫产率；④规范手术操作，用纱布垫保护好子宫周围腹壁，尽量减少官腔内容物污染；胎膜或胎盘娩出后，应及时更换无菌手套，擦拭子宫腔的纱布应及时更换，缝合关闭切口前，应用大量生理盐水冲洗干净，并且缝合筋膜后应反复冲洗腹壁切口，筋膜缝合后再次冲洗脂肪层；⑤术后积极促进产妇的身体恢复，增强抵抗力，宣传母乳喂养，已推迟月经来潮，减少该病的发生[2]。
　　综上所述，剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症一经明确诊断，应立即采取手术治疗，彻底切除病灶，避免病情复发；并且在剖宫产术中应积极采取防御措施以减少该病的发生几率。
参考文献
[1]郎景和.妇科手术笔记[M].北京:中国科学技术出版社，2009， 32(6):108-109．
[2]苏应宽，刘新民.妇产科手术学[M].北京人民卫生出版社，2008，51(2)：72-75．