1 临床资料
例1，患者女性，56岁，在我院作结肠钡透，肥皂水作清洁灌肠时，病人出现剧烈下腹痛，大汗淋漓，即停止操作，送外科病房，急诊剖腹探查，术中证实为直肠腹膜后穿孔，予以穿孔修补，乙状结肠双腔造瘘，腹膜后盆腔冲洗引流。术后高热不退，于一周后再次手术，见直肠后间隙大块坏死组织，予直肠后间隙、盆底彻底清创，双套管冲洗引流，同时直肠上段横断，近端单腔造瘘，远段关闭。治疗4周后好转出院，约6月予造瘘回纳。
例2，患者男性，54岁，因血便在门诊作肠镜检查，进镜约15cm病人难以忍受，燥动不合作。操作医生在安抚病人时觉镜子有突破感，并见出血，病人诉腹痛剧烈，考虑直肠穿孔，立即结束操作，转外科剖腹探查，见直肠乙状结肠交界处前壁一直经0.5cm穿孔，予修补，腹腔冲洗，盆腔引流，术后2周痊愈出院。
例3，患者男性，67岁，因稀便一月，门诊经口服甘露醇肠道准备后作肠镜检查，由低年资医生操作，进镜约15cm，病人改变体位时诉腹痛剧，立即退镜停止检查，很快病人腹痛腹胀扩散至全腹，作腹部平片示两侧膈下大量游离气体，立即送外科急诊手术，探查见直肠上段前壁一直径1cm穿孔，予修补。腹盆腔冲洗，盆腔置引流。术后一周体温降而复升，经CT检查示两膈下积液，双侧胸腔反应性积液，予加强抗炎治疗，痊愈出院。
例4，患者女性，76岁，因胃癌入院待术。由于有便秘史，予以灌肠，灌入约100ml生理盐水后，病人诉下腹胀痛难忍，即停止灌肠。第三天病人腹部胀痛无缓解，体温上升达39.5℃，作CT检查示盆腔腹膜后大片低密度影及少许气体影，诊断直肠腹膜后穿孔，手术探查，直肠后间隙软组织坏死，直肠壁水肿明显，但穿孔处无法找到。予直肠上段离断，远端关闭，近端作单腔造瘘，盆底及降结肠旁沟冲洗引流。术后因盆底引流不畅，病人持续高热，于术后二周死亡。
2 讨论
2.1诊断
2.1.1肠镜操作过程中出现的肠穿孔，可能来自肠镜对肠壁的机械损伤，气压伤或直接由于治疗所至。故在肠镜检查过程中结直肠穿孔时，患者多有下腹部剧痛，随即向全腹扩散，这与一般肠镜检查后腹部不适迥然不同。随着无痛内镜的广泛开展，腹痛症状有可能被掩盖，操作者须重视显示器上的异常图像。对可疑结直肠损伤病人，术后须严密观察，因损伤平面大多位于腹腔内，故很快形成弥漫性腹膜炎，腹部平片示膈下游离气体，诊断并不困难。 2.1.2灌肠是一项最基本的护理操作技术。灌肠导致的直肠穿孔大多位于腹膜后，病人可出现剧烈下腹痛，此时需高度怀疑直肠损伤，必须严密观察病情，直肠指检和盆腔CT有助诊断。而有些病人则表现为短阵胀痛，过后略缓解，要到腹膜后软组织炎或脓肿等并发症时才被发现。
2.2治疗
2.2.1手术指征 直肠穿孔的治疗效果与手术时机的延误有直接关系。直肠穿孔诊断一经确定，应尽早手术处理，因肠镜检查前已清洁肠道，若能及时处理，一般均能作一期修补穿孔，预后较好。若延误手术，则腹腔污染严重，穿孔周围肠壁炎症水肿，则宜作直肠造瘘，穿孔处同期或二期修补。有专家建议对疑有直肠腹膜后穿孔者应适当放宽剖腹探查指征，一般剖腹阴性，不致发生严重的并发症和不良后果，而一旦漏诊或延误治疗，其后果严重[1]。
2.2.2手术方法 腹腔内直肠穿孔作一期修补，腹盆腔冲洗及盆腔引流，笔者体会注重两侧膈下的冲洗，因肠镜检查时，向结肠内冲气，穿孔后肠内容物被带至两膈下，如没有充分冲洗干净致使术后发生膈下感染。盆腔引流宜用双套管，一旦引流液混浊，可持续冲洗引流，减轻腹盆腔残余感染的并发症。腹膜后直肠穿孔的治疗原则是直肠穿孔处缝合修补，近端结肠去功能性造瘘合直肠后间隙引流[2]。但术中往往无法找到穿孔部位，有学者报导采用腹腔注水，直肠内注气的方法找穿孔点。多数学者认为，不必强求非找到穿孔点不可，而直肠后间隙充分游离，清除坏死组织，通畅引流更为重要。直肠上段切断后，远端冲洗后关闭，近端造瘘。理由是：直肠癌术后吻合口漏的病例，并非修补漏口，大多在通畅冲洗引流后愈合，如双腔造瘘，仍有少量粪便进入远端直肠，不利于直肠后间隙感染的控制及穿孔的愈合。
2.3预防
灌肠及肠镜检查在临床上很普遍，一般无不良后果，但对年老体弱、顽固性便秘的患者，笔者不主张盲目灌肠，可于口服缓泻剂如石蜡油等，使大便排空。肠镜检查前需说明可能的并发症，并签署同意书，操作轻柔，如遇病人难忍不合作检查时，立即停止检查，不要强求完成检查。一旦发现有可疑直肠穿孔，必须及时汇报上级医生，组织外科骨干力量，全力处置，不可有侥幸心理，延误诊治后果更严重。
参考文献
[1]孙传兴.腹部创伤学.西安：陕西科技出版社，1982：11.
[2]吴介平，裘法祖主编.黄家驷外科学（上册）第5版.北京:人民卫生出版社，1992:1253. 转贴于