【摘要】目的 探讨损伤控制性手术治疗急性梗阻性化脓性胆管炎的临床疗效。方法 对我院收治的16例急性梗阻性化脓性胆管炎病人，采用损伤控制性手术治疗，分析治疗效果。结果 手术无死亡，术后未发生严重并发症。结论 损伤控制性手术治疗急性梗阻性化脓性胆管炎具有良好效果。
【关键词】损伤控制性手术 急性梗阻性化脓性胆管炎 治疗
损伤控制性手术(damage control surgery ，DCS)是一种复杂外科问题应急分期处理的理念，现在更多地应用于日常较严重的创伤救治中[1]。对于这一理念是否也可以应用在非创伤性的严重外科疾病，Finiay在2004年提出了“损伤控制性剖腹术(damage control laparoty)，” Freeman等[2]于2005年报道在急性肠系膜缺血的处理也应用“damage control surgery”这一理念，说明在非创伤性疾病中，这一理念也应得到认识、应用。急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）发病急骤，病情凶险，若不及时处理或是处理不当，将会严重威胁病人生命。我院普外科2008年1月至2010年6月对16例AOSC病人采用损伤控制性手术治疗，取得满意效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 16例病人中男性11例，女性5例，年龄35～78岁，平均58.5岁。16例病人入院时诊断均为胆总管末端结石嵌顿引起的AOSC，入院时病情均较危重。高体温，肝功能异常，其中4例合并胆源性胰腺炎，5例出现血压下降等休克症状，2例合并浅昏迷等神经精神症状。
根据损伤控制性手术的原则，我们在急诊下对16例病人先期实施胆道引流，快速解除梗阻，缓解全身毒血症状。全麻下实施胆囊底切开引流9例，胆总管切开“T”管引流7例。全组病人在术中均未作胆囊切除及胆总管末端取石。手术时间38～70分钟，平均44分钟。16例病人术后经ICU抗炎、补液、维护肝功能等复苏治疗，病情均得缓解，初期手
1.2 结果 16例病人二期手术方法：13例行胆囊切除加胆总管切开取石“T”管引流，2例行EST，1例行经T管窦道胆道镜取石。随访全组病例，手术无死亡，术后未发生严重并发症。
2 讨论
损伤控制性手术(DCS)是采用快捷简单又能迅速控制病情的手术方式，尽量缩短手术时间，以挽救病人生命作为主要目标。其核心思想是把外科手术看作复苏过程中的一部分，而不是本身的一个终结。在早期的创伤救治中，DCS包括三个不同的阶段：① 采用快速临时措施控制出血与污染，随后快速关闭腹腔；② 进行致死三联征的进一步纠正，也称ICU复苏；③ 最后进行有计划的再次确定性手术，对损伤脏器修复。在非创伤性疾病的治疗中，笔者认为，DCS可分为:①采用简单手术措施快速控制病情，缓解疾病本身对机体的进一步损害；②ICU复苏；③最后进行有计划的再次确定性手术，治疗原发疾病。损伤控制性手术是一种救命术式，其重点是先救命再治病。所以，在非创伤性疾病的治疗中，选择DCS必须重视病人在接受外科手术时的生理状态，首次手术不能存在过度操作， 术式设计或选择必须符合病人当时的生理要求。如果首次手术存在操作过度，术式设计或选择不符合生理要求，外科手术的结果可能是手术操作过程完美，病人生存或生活质量却难以提高，往往手术获得成功，但术后病人死亡。 AOSC的病理生理改变是胆道的完全梗阻和胆管内的化脓性感染，腔内压升高，滞留在胆管内的细菌伺机生长繁殖。当胆管内的压力达到一定程度时，胆管内的脓性胆汁渗至腹腔淋巴管和胸导管，更有甚者，管腔内脓性胆汁和细菌可逆行入肝窦，造成胆源性细菌性肝脓肿，进一步发展成为革兰阴性杆菌脓毒症、感染性休克和多器官功能衰竭。特别是合并胆源性胰腺炎时，病死率高达20%～30%［3］。此时各种致病因素相互作用，相互影响，形成一个恶性循环，促进病人生理机能的更进一步恶化，任何的手术打击都有可能成为“压死骆驼的最后一根稻草”。但是，此时若不及时手术，也就不能阻断病情的恶化，病人的情况终究无法得到改善，病死率也会大大提高。所以，此时手术的重点应该是力求简单有效，不能阻断病情的恶化就采取疏导的办法，以缓解胆道感染为其首要目标。此时胆道有效的引流优于结石的处理。我们对16例病人采取了胆囊切开引流或是胆总管切开引流，均未做胆总管末端结石的处理，就是基于快速安全地解除胆道梗阻，以缓解全身毒血症状，节约时间。如果试图采用激进的一次性手术，势必使手术时间延长。因为结石嵌顿造成局部组织的充血水肿和张力增高，胆管壁质地变脆，结石与胆管管壁之间无空隙，因此处理十分困难，如果盲目暴力操作与反复取石易引起胆胰肠结合部损伤、出血，加重胆道感染[4]。长时间手术打击和切口的暴露以及麻醉药物对机体的影响，也会使病人的生理潜能可能临近或者达到极限，有随时出现死亡的危险。所以，控制性手术选择得好，就可以提高病人的抢救成功率，降低严重并发症的发生率。
DCS是危重病人救治思路的一个大的进步，它更注重病人生理机能的稳定，提高病人对二次打击的能力，早期的简单控制性手术，随后的ICU复苏和有计划的再次确定性手术是其核心内容，成功的DCS的实施是整体化治疗的关键。随着医学技术的发展和进步，DCS的内涵将会越来越更加丰富，在急诊外科中发挥重要作用。
参考文献
[1]Schwab CW ， Editorial.Introduction damage control at the start of 21st century[J].Injury， 2004，35(3):639-641.
[2]Freeman AJ，Graham JC.Damage control surgery and angiography in cases of acute mesentastic ischemia [J] .Ann Surg，2005，75（3）:308-314.
[3]史学森，郝慧箐，侯培珍.胆源性胰腺炎内镜治疗的现状和进展[J].中国内镜杂志，2007，13(9):936-939.
[4]王坚，张唏文，王昊陆.胆总管末端嵌顿性结石治疗策略[J].中国实用外科杂志，2010，30(5):334-336.