关于晚期食道癌支架植入术并发症及其防治

作者：夏曙祥 何峰 周素萍 夏艳

　　内镜下植入镍钛记忆合合金支架治疗晚期食道癌性狭窄，因其定位准确，操作方便，术后可迅速并最大限度地缓解吞咽困难，改善全身状况和提高生活质量，作为一种较理想的姑息治疗手段而被广大医务工作者所认可。随着临床的广泛应用，其并发症也越来越引起重视。我院自2004年起应用食管支架治疗晚期食道癌38例，随访3-20个月，近期疗效满意。现总结报告如下：
　　材料与方法
　　1.临床资料：全组38例中，男性30例，女性8例，年龄45-78岁，平均年龄62岁，全组病例均经胃镜检查及病理确诊，病理诊断以低、中分化鳞癌为主，病者多为浸润性癌灶或放疗术后，有狭窄须扩张者35例，3例狭窄不明显，但伴有食道气管瘘。不能吞咽流质8例，不能吞咽半流质食物27例，不能吞咽固体食物2例。瘘口管径0.3-1.2cm，呈椭圆形或裂口状，多位于食道中、下段。
　　2.方法：术前准备按常规，在X线定位后，经内镜插入导丝通过狭窄部后引入扩张器扩张至12-14mm，直视下沿导丝置入支架并准确定位于狭窄部，使用Savary扩张器，不同规格的镍钛记忆合金支架购自江苏常州智业医疗仪器研究所。一次性置管成功率100%，完成操作时间10-30mm。
　　结果
　　1.治疗后狭窄扩张及症状改善情况：38例患者均一次性置放成功，29例狭窄患者术后食管腔明显扩大，直径平均（16.1±4.6）mm，与术前（4.3±1.6）mm，比较差异有显著意义（P&<0.01），38例置管后即可饮水，24h后进半流质，术后2-3d即可正常饮食；3例伴瘘者，术后瘘口堵塞，均可正常饮食，经抗感染治疗，肺、胸部感染控制痊愈。所有患者治疗后营养状况均明显改善，部分患者继续接受放、化疗直至出院。
　　2.随访：所有患者术后均有不同程度的胸痛、胸部异物感等，经镇痛、镇静等治疗逐渐缓解，3例症状延续至2个月。18例术后有不同程度的发热，给予抗生素、降温治疗后恢复正常，随访3-20个月，近期疗效满意，最长存活时间19个月，最短于术后2个月死亡呼吸衰竭。
　　讨论
　　食道癌性狭窄以往多采用微波、射频、电切等方法治疗，但疗效短暂，探条或球部扩张的疗效也往往只能维持1-3个月，镍钛记忆合金支架具有独特的形状记忆特性，生物相容性好，支撑力强，附带的膜状功能可即刻封闭瘘口，又能较长时间保持狭窄部通畅，且可阻止癌组织自内生长，适用于上消化道良、恶性狭窄的扩张治疗，疗效相当肯定[1]。特别是对晚期、老年患者伴有心肺疾患不能耐受手术者，食道气管瘘保守治疗无效的病例是一种安全、操作简便的治疗方法。 　　 术前良好而充分的扩张是手术成功的关键[2]，应在患者能耐受的前提下扩张至最佳程度，狭窄部位的扩张应由小到大顺序进行，切忌强行扩张导致出血和穿孔。扩张以12-14mm为宜，扩张过大，因病变食管缺乏弹性，支架难以牢固定位而发生移位。准确的支架定位是成功的又一重要因素。本组采用一点定位法，即用胃镜测量病灶下缘拟放置支架的下口位置至牙垫外缘的长度，再量取已经装好支架的推送管从支架下口到上段的相同长度，做好标记。将推送器沿导丝送入食道到标记正对牙垫外缘时，表明支架已处在病灶准确位置，此时即可释放支架。至少应停留3min再取出推送器，以免拉动支架造成移位。
　　并发症与支架长度有明显关系：以往多主张支架超出病灶上、下缘各2-3cm，患者术后多感觉胸闷、胸痛难受，有的胸痛剧烈而持久，需要强力镇痛治疗，生活质量较差。本组在保证疗效的前提下，尽可能使用短的支架，患者不适反应性减少减轻。特别是对于术后、放疗术后狭窄者，我们选用仅超出病灶上下端各1cm的支架，随访发现患者生活状况良好，无再狭窄发生，对于接受姑息性支架治疗患者，也不主张使用过长的支架，以防术后胸痛不能满意控制，而降低患者的生活质量。
　　本组老年患者（≥65岁）占55%（21/38），由于老年食道癌患者长期不能正常饮食，且常伴有严重的营养不良、水电解质失衡、肺部感染和心功能不全。因此术前应测血小板和凝血机制，初步纠正水电解质失衡和低蛋白血症，控制肺部感染，改善心功能，尽量控制术中可能发生的意外。
参 考 文 献
[1]何建华，朱锐冰，丁惠玲，等．内镜直视下置放金属支架治疗上消化道狭窄．中华消化内镜杂志，2001，18:120- 121.
[2]许国铭，李兆中，孙振兴，等．金属支架治疗食道狭窄．中华消化杂志，1996，16:139-141.
[3]张骏，吴佩，张伶，等．晚期食管癌支架植入术的并发症及其防治．中华消化杂志，2003，23:761.
[4]付峻林，郑天尊，毛雪华，等．食管金属支架的临床应用．中华消化内镜杂志，2004，21:57-58.转贴于