关于肠梗阻21例治疗体会

作者：谭成沛 李照林 陈开明 王福胤 付邦旭

　　肠梗阻是腹部外科常见急腹症之一，主要是由于手术后并发症引起，如粘连、内疝、瘢痕狭窄等。也可由肠扭转、肠套叠、肿瘤、肠腔内结石、蛔虫等引起。肠梗阻的病理生理变化复杂，严重者可引起水电解质紊乱以及感染中毒，休克以及多器官功能障碍而导致死亡。因此，正确诊断，及时有效的治疗在临床上显得尤为重要。我院在1999年1月至2011年6月共收治肠梗阻病人21例，分别已于保守治疗和手术治疗，治疗效果满意。现报告如下。
　　1 临床资料
　　1.1一般资料
　　21例中，男性14例，女性7例。年龄12—78岁。梗阻原因：粘连性肠梗阻17例，均有以往腹部手术史，结肠肿瘤2例，乙状结肠扭转1例，肠道蛔虫引起梗阻1例。
　　1.2治疗方法及结果
　　本组21例中，非手术治疗14例，手术治疗7例。非手术治疗组全部采用禁食，胃肠减压，基础支持疗法，全身应用抗生素等综合治疗。手术治疗组病人在上述保守治疗的基础上，采用手术治疗。手术治疗的方式有：粘连带松解3例，肠切除2例，肠切开取虫1例，坏死乙状结肠切除加断端造口1例。全部病例经非手术治疗和手术治疗均治愈，无死亡病例，治疗效果满意。
　　2 讨论
　　2.1肠梗阻的诊断
　　根据腹痛、腹胀、停止排便排气、呕吐、腹部包块，结合以往腹部手术史，大多数病人可做出临床诊断。腹部X线检查对肠梗阻的诊断有较大帮助。肠梗阻的X线表现常有：梗阻近端肠管扩张，立位像可见肠腔内有高低不等的液平。乙状结肠扭转多见于男性老年人，常有便秘史，以往有多次腹痛发作经排便排气后缓解的症状。X线钡餐灌肠检查可见直肠乙状结肠交界处阻塞，钡影尖端呈“鸟嘴”状。有文献认为超声对肠梗阻的诊断准确率为96%，病因诊断符合率为60%，对恶性肿瘤的检出率较高，达67%。超声的优点是较X线更早发现肠梗阻。缺点是易受肠腔内气体的干扰。我们认为超声检查对肠道蛔虫有较高的诊断价值。CT在明确肠梗阻的部位、病因以及在诊断肠梗阻在有无绞窄方面具有诸多优势，其病因诊断符合率可达90%—95%。尤其适用于老年重症肠梗阻的诊断，特别是那些不宜或无法行钡餐灌肠或肠镜检查的结肠梗阻患者。需要强调的是，在肠梗阻的诊断中，明确是否有肠绞窄至关重要。因为绞窄性肠梗阻预后较差，有较高的死亡率，其死亡率可达30%。 确诊肠梗阻后，有下列情况之一者，应考虑肠较窄的可能：（1）腹痛发作急骤，剧烈，呈持续性加重；（2）早期出现休克，抗休克治疗后效果不明显；（3）有明显的腹膜刺激征，体温升高，脉搏增快，白细胞计数增高；（4）腹胀不对称，可触及孤立肿大的肠袢；（5）呕吐物，胃肠减压抽出液，肛门排出物为血性或腹腔穿刺抽出血性液体；（6）X线检查可见孤立，肿大的肠袢，不因时间的推移而改变位置，或肠间隙增宽提示腹腔积液，或有假肿瘤样阴影。当然，仅凭上述表现在临床工作中有时仍难以判断是否有较窄发生。有文献认为，血清D—乳酸盐测定可作为一个有价值的肠缺血的标记物，对临床上判断是否有肠绞窄具有一定的参考价值。另外，血尿中脂肪酸结合蛋白（IFABP）测定，对于早期判断肠缺血也有帮助。在肠缺血早期血清和尿中IFABP即有增高，当切除坏死的肠段后即可恢复正常。
　　2.2治疗
　　肠梗阻是外科常见急腹症，具有病因多样性，病程发展快，对机体影响大，诊断复杂，病死率高，手术方式不定型等特点。因此，选择合理的治疗方案至关重要。根据引起肠梗阻的病因不同，分为非手术治疗和手术治疗。基础疗法中如胃肠减压，纠正水电解质平衡失调，抗感染以及其他对症处理作为保守治疗的主要方法和手术治疗的术前准备，应引起临床医生的高度重视。应根据造成梗阻的不同原因，采取合理的治疗方案。粘连性肠梗阻的发病率较高，约占肠梗阻总数的30%—63%，由于再次手术可造成新的粘连，故在治疗方法上往往以采取保守治疗为主。但是在保守治疗无效或病情加重的情况下，也应果断手术处理，本组中3例便是如此。肠扭转起病急，变化快，病情重。往往一开始就合并血运障碍，这类病人需要紧急手术治疗。肠道蛔虫引起的肠梗阻，笔者从医20多年，仅见一例。该例病人为农村儿童，且伴有智力障碍，病史叙述不清楚，故我们采用手术治疗。手术切开肠管，取尽蛔虫，术后给予抗感染和驱虫治疗，恢复良好。老年人中以癌性肠梗阻较为常见。本组中2例回盲部肿瘤引起梗阻的病人，我们在充分术前准备的基础上，全部采用肿瘤切除术，术后恢复良好。对于梗阻时间长，全身情况差，年老体弱者，Hartmann手术和Ⅰ期造口，Ⅱ期肿瘤切除吻合术仍有其适应症。总之，肠梗阻的治疗应根据病因的不同采取不同的治疗方案，在保守治疗的过程中要密切观察有无肠较窄的发生，手术治疗过程中手术方式应灵活把握。
参 考 文 献
[1]廖盛日，陈敏华，王彬等.超声对肠梗阻病因诊断价值探讨.中国医学影像技术.1988；14（11）843.
[2]张延龄.肠梗阻时肠缺血的早期发现.中国实用外科杂志.2000:8:453.