作者：孙宏武 郭守荣 刘国亭 刘宏泽 霍伟立
【摘要】目的 分析老年股骨粗隆间骨折患者行外固定架及髓内固定发生术后贫血的特点。 方法 回顾我院2004年后治疗的老年股骨粗隆间骨折患者，筛选出选择行闭合复位，外固定架及髓内固定（PFN，Gamma钉）治疗的66例病例资料，以及对照组保守治疗25例，手术治疗组比较术前术后红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积的差别，与对照组比较，观察不同手术治疗的术后贫血的情况，与对照组比较后，分析结果。结果 两手术组患者66例，术中及术后3月无死亡病例，肺部感染4例，应激性溃疡1例，下肢深静脉血栓8例，切口感染2例（内固定组）。手术组术后低于术前P＜0.05，髓内固定组术后第3天低于术后第1天P＜0.05；外固定组术后低于术前P＜0.05，术后第1天与术后第3天比较P＞0.05，无统计学意义；髓内固定及外固定组术后第1、3天与术前差值比较，髓内固定组P＜0.05，外固定组P＞0.05无统计学意义；两手术组术前术后差值与保守组比较P＜0.05。结论 隐形失血是手术组术后贫血的主要原因，重视老年股骨粗隆间骨折患者的围手术期血常规的检测，及时治疗提高老年患者的生存率。
【关键词】股骨粗隆间骨折 老年 术后贫血 固定
老年股骨粗隆间骨折早期手术治疗，可以减少患者卧床带来的一系列并发症，而应用以PFN，Gamma钉为代表的髓内固定，具有微创、固定稳定的优点，但术后出现的不同程度的贫血提示隐形出血是术后贫血的主要原因[1]，同时还有其他因素引起术后贫血的发生，我们选择2004年2月—2011年2月治疗的闭合复位髓内固定与外固定架固定的病例进行比较，分析术后失血的其他原因。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2004年2月-2011年2月，我们治疗的股骨粗隆间骨折患者，年龄大于60岁，新鲜闭合骨折，无其他伴发损伤，除外需切开复位的病例。将本组病例分为2组，同时选择皮牵引保守治疗的病例作为对照。
髓内固定（PFN、GAMA钉）组35例，男性21例，女性14例，年龄61岁～78岁，骨折按AO分型：A1型11例，A2型19例，A3型5例。
外固定架组:合并有内科疾患无法耐受长时间手术，同时包括拒绝内固定治疗的病例共31例，男性，18例，女性13例，年龄61岁—85岁，骨折按AO分型：A1型12例，A2型15例，A3型4例。患者均在入院后1—10天内手术。
保守治疗组：对同期入院老年股骨粗隆间骨折患者，患者拒绝手术治疗行皮牵引保守治疗25例，男11，女14例。年龄61—83岁。骨折按AO分型：A1型9例，A2型13例，A3型3例。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备 血尿常规、肝肾功能、心电图、胸片等常规检查，内科及麻醉相关科室会诊治疗伴发内科疾病术前贫血，术前血红蛋白(HB)＜10g/L输血纠正贫血，复查血常规（本组术前输血5例。内固定3例，外固定2例）。
1.2.2 手术方法 连续硬膜外麻醉，骨科牵引床上，仰卧位闭合复位经C型臂透视可见骨折复位满意，透视下行髓内固定或外固定架固定；髓内固定组不暴露骨折端，将需切开复位病例的剔除本组研究，术后留置引流管，本组内外固定治疗病例术中均未输血。
1.2.3 术后处理 术后24—48h拔出引流管，广谱抗生素治疗3—5天，低分子肝素钠治疗7天，患肢无需其他辅助固定，术后第2天开始功能锻炼。
1.3 术前术后观察指标 手术组术后第1，3天复查血常规，保守治疗组入院时及入院一周复查，术后出现贫血患者，血红蛋白(HB) ＜8g/L，或红细胞压积(HCT)＜25%时，给予输血，术后输血19例，内固定组14例（14/35），外固定组5例(5/31)。比较术前术后红细胞(RBC)，血红蛋白(HB)， 红细胞压积(HCT)三项指标。
1.4 统计学处理 数据采用SPSS10.0软件进行分析，采用配对t检验，χ2检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。
两手术组患者66例，术中及术后3月无死亡病例，肺部感染4例，应激性溃疡1例，下肢深静脉血栓8例，切口感染2例（内固定组）。手术组术后低于术前P＜0.05，髓内固定组术后第3天低于术后第1天P＜0.05；外固定组术后低于术前P＜0.05，术后第1天与术后第3天比较P＞0.05，无统计学意义；髓内固定及外固定组术后第1、3天与术前差值比较，髓内固定组P＜0.05，外固定组P＞0.05无统计学意义；两手术组术前术后差值与保守组比较P＜0.05。见表1。
3 讨论
股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折之一，随着人口的老龄化，股骨粗隆间骨折的发生率呈全球性增加趋势[2]，而且老年患者常合并不同程度的全身疾病，治疗中常遇到很多问题，早期手术治疗已被人们认可，可以减少患者卧床带来的一系列并发症。通常认为髓内固定不暴露骨折端，术中出血少，(本组术中出血量100ml～250ml)，手术微创，术后功能优良，本组研究证实髓内固定（PFN、GAMA钉）术后存在不同程度的贫血有统计学意义P＜0.05，而老年病人的预后与贫血程度相关。隐形失血是外科病人围手术期发生的血细胞丢失，但往往并不引起注意或观察到，包括术前创伤、消化道慢性血细胞丢失，反复抽血检查及其他途径的血细胞丢失。同时老年病人骨髓代偿能力有限，加重了贫血的不良影响[3]。本组术后第1-3天与术前的差值具有统计学意义P＜0.05，提示髓内固定手术操作过程中需开放骨髓腔， 导致红细胞及一些血液成分被破坏[4]。
我们观察到在外固定治疗老年股骨粗隆间骨折的病例中，外固定组术后低于术前有统计学意义P＜0.05，外固定组不开放骨髓腔，术中失血平均30ml，可以除外创伤因素，提示老年患者的特殊生理结构，由于麻醉的关系， 患者从术前日晚开始禁食直至排气。术后因活动量少， 肠蠕动减慢以及药物对消化系统的影响， 均可使营养物质摄入减少， 肠内营养缺失， 从而影响血红蛋白的回升[5]，同时术中术后大量输液稀释血液引起检查结果异常。Morritt等[6]研究转子间骨折的不同内固定方式，发现髓内钉术后血红蛋白下降最为明显。
术后出现的贫血，根据程度不同，当血红蛋白(HB)＜8g/L，或红细胞压积(HCT)＜25%时，给予输血治疗，术后输血19例，内固定组14例（40%），外固定组5例(16%)。因此我们认为老年股骨粗隆间骨折患者的治疗中，术前常规备血，针对老年病人的特点，重视术后贫血的发生，选择适当的治疗方式，提高老年患者的生存率。
参 考 文 献
[1]王飞，朱庆三，苗旭漫.高龄股骨粗隆间骨折患者股骨近端髓内钉内固定治疗与术后贫血的关系[J].吉林大学学报（医学版），2008，11（5）：403-405.
[2]Gullberg B，Johnell O，Kanis JA.World-wide projections for hip fracture Osteoporos Int，1997，7:407-413.
[3]杨越华，蒋雷生.髓膝关节置换及髓部骨折内固定术后隐性失血[J].国际骨科学杂志，2001，32（5）:289-292.
[4]艾京，吕厚山，杨刚等.人工全膝关节置换术后洗涤自体引流血形态学研究[J]. 中华骨科杂志， 2004， 4( 6):350～ 354.
[5]赖红梅.全髋关节置换术患者术后并发症危险因素的评估及护理[J].解放军护理杂志， 2004， 21( 8): 45～46.
[6]Morritt DG， Morritt AN，Kelley SP，et al.Blood ordering protocol based on proposed surgical implant in fracture neck of femur patients.Ann R Coll Surg Engl.2005:87(6):445-448.转贴于