关于正常成人直肠系膜螺旋CT测量

　　　　　　 作者：李丽丽 禚洪庆 周岩冰 吕亮 陈栋

【摘要】 目的 探讨正常成人直肠系膜螺旋CT扫描的形态学特征。方法 对50例正常成人（男女各25例）进行盆腔横断面螺旋CT扫描，观察其形态学特征，测量不同平面厚度，分析直肠系膜厚度与体质量指数及骨盆大小的关系。结果 直肠系膜在螺旋CT上显示清晰，上中部直肠系膜形态相似，下部后外侧明显变薄。直肠系膜前方厚度为（2.3±1.2）mm，侧方厚度为（13.5±4.0）mm，后方厚度为（7.3±3.5） mm，三者之间比较差异有显著性（F=260.09，q=4.969～11.156，P＜0.01）。上、中平面直肠系膜厚度均比下平面系膜厚（F=177.243，q=4.352、4.311，P＜0.01）。男性下平面侧方和后方直肠系膜厚度比女性薄（t=2.095、2.979，P&<0.05）。直肠系膜侧方、后方厚度与体质量指数存在线性正相关（r=0.940、0.864，P&<0.01），与骨盆大小（中骨盆横径、前后径）亦存在线性正相关（r=0.766、0.655，P&<0.01）。结论 直肠系膜具有特有的螺旋CT形态特征，可为直肠癌的CT术前影像学分期提供依据。
【关键词】 直肠；体层摄影术，X线计算机；形态学；体质量指数
　　［ABSTRACT］ Objective To study the morphology of adult mesorectum with spiral CT scanning. Methods A crosssection scanning of pelvic cavity was done for 25 men and 25 women， the morphology was observed and the thickness of different planes measured. The relation between the thickness of the mesorectum， the body mass index (BMI) and the pelvis size was analyzed. Results The mesorectum was well displayed on spiral CT. The shape of the upper part of the mesorectum was similar to that of the middle part， but the lower lateralposterior part was thinner. The thicknesses of the anterior part of the mesorectum was (2.3±1.2) mm， the posterior part was (7.3±3.5) mm， and the lateral part was (13.5±4.0) mm， the difference between them was significant (F=260.09，q=4.969－11.156，P&<0.01). The thickness of mesorectum at the lower plane was significantly thinner than those at the upper and middle planes (F=177.243;q=4.352，4.311;P＜0.01). It was thinner in man than that in woman on lateral and posterior part on the lower plane (t=2.095，2.979;P&<0.01). A positive linear correlation was noticedamong the thickness of the lateral and posterior mesorectum with BMI (r=0.940，0.864;P&<0.01) and the pelvis size (r=0.766，0.655;P&<0.01) Conclusion The mesorectum is characteristically displayed on spiral CT， which could provide information for image staging of rectal carcinoma before operation.
　　
　　［KEY WORDS］ rectum; tomography， Xray computed; morphology; body mass index
　　
　　直肠系膜是指被盆筋膜脏层完整地包裹着的脂肪、结缔组织、血管、神经和淋巴组织等[1]，直肠癌60%～80%的局部病变局限于直肠系膜内[2]，术前明确病变在直肠系膜内的位置及肿瘤浸润深度，对制定个体化治疗方案至关重要[34]。本文通过对正常成人直肠系膜螺旋CT扫描的形态学特征进行研究，为直肠癌的术前影像学分期提供指导。
　　1 资料和方法
　　1.1 一般资料
　　
　　正常成年志愿者50例，男25例，女25例；年龄21～63岁，平均为41岁；身高150～182 cm，平均为166 cm；体质量53.0～88.0 kg，平均为67.7 kg；体质量指数18.1～31.3，平均为24.5。
　　1.2 方法
　　
　　使用Siemens Sensation Cardiac 64层螺旋CT行盆腔横轴位增强扫描。扫描前行清洁灌肠，分次经肛门注入共约800～1 000 mL空气，保持直肠适度扩张。扫描范围自骶髂关节上方至坐骨结节下缘，扫描层厚5 mm，矩阵512×512，电压120 kV，电流250 mAs，螺距0.8～1.0。由放射科同一医师在PACS终端上阅片，将直肠系膜分为3个平面进行测量，即上平面（髋臼顶点连线水平）、下平面（泪滴连线水平）、中平面（上下平面的中点水平），用电子标尺分别测量3个层面的前方、侧方、后方的系膜厚度，观察直肠系膜的形态学特征，测量中骨盆横径（坐骨棘间径）、中骨盆前后径（矢状位上耻骨联合上缘中点到骶尾骨的距离）的大小。
　　1.3 统计学处理
　　
　　应用SPSS 12.0及PPMS 1.5[5]软件对数据进行处理。不同平面不同方位直肠系膜厚度比较采用方差分析，男女之间系膜厚度比较采用t检验，直肠系膜厚度与体质量指数、骨盆大小的关系进行相关分析。
　　2 结果
　　
　　直肠在适度扩张状态下，直肠系膜与肠壁和盆壁形成清晰的对比，在螺旋CT上显示为包绕在直肠周围的脂肪密度结构，其内含有直肠血管及脂肪组织，与相对较高密度的肠壁和极低密度的肠腔对比清晰（图1）。连续的断层图像显示，在髋臼顶点连线平面直肠系膜与直肠壁如重叠在一起的两个偏心圆，直肠系膜脏层筋膜为外圆，直肠偏于前部居于其内；往下移行至至中部（在男性为精囊腺水平），直肠系膜的形状无明显改变（图2）；直肠系膜在下部（泪滴连线平面，在男性同时是前列腺水平）后外侧明显变薄，整体呈现特征性的倒三角形（图3）；至肛提肌水平（尤其在后方可清晰见到骶骨直肠韧带的条索状组织影）融合于盆膈上筋膜。
　　
　　直肠系膜前方厚度、侧方厚度、后方厚度比较差异有显著性（F=260.09，q=4.969～11.156，P＜0.01）。上、中平面直肠系膜厚度均比下平面系膜厚（F=177.243，q=4.352、4.311，P＜0.01），上平面与中平面直肠系膜厚度比较，差异无显著意义（P＞0.05）。见表1。直肠系膜侧方、后方厚度与体质量指数存在线性正相关（r=0.940、0.864，P＜0.01）。中骨盆横径为（10.78±0.82）cm，中骨盆前后径为（11.18±1.04）cm，与直肠系膜侧方、后方的系膜厚度均存在线性正相关（r=0.766、0.655，P＜0.01）。直肠系膜前方厚度与体质量指数、中骨盆横径及前后径均无相关关系（P＞0.05）。男性下平面侧方和后方直肠系膜厚度比女性薄（t=2.095、2.979，P＜0.05）。表1 50例正常成人直肠系膜螺旋CT测量厚度（略）
　　
　　①直肠系膜与直肠壁如重叠在一起的两个偏心圆，盆筋膜脏层为外圆，直肠偏于前部居于其内；②膀胱精囊三角清晰对称，包绕系膜的盆筋膜脏层（小箭头）呈菲薄的软组织密度结构，系膜内血管（大实箭头）清晰可辨；③前列腺水平的直肠系膜逐渐呈现倒三角形，后外侧直肠系膜明显变薄。
　　
　　3 讨论
　　
　　直肠系膜是一个外科学概念，指盆筋膜脏层包绕直肠上动脉终末支、相关静脉、淋巴系统及起支持作用的脂肪垫共同构成的结构[1]。普通CT分辨率低，无法清晰显示直肠系膜的形态，薄层螺旋CT分辨率高，调整合适的窗位和窗宽，保持直肠适度的扩张，盆筋膜脏层薄层螺旋CT上表现为纤细、菲薄的稍高软组织密度结构，与中等密度的直肠壁和呈低密度的系膜内脂肪形成明显的对比，直肠系膜清晰可见。

　　熟悉直肠系膜在薄层螺旋CT上的形态特征，有利于术前准确预测不同部位直肠癌对全直肠系膜切除术的影响。本文结果显示，直肠系膜在壶腹部较厚，随位置下降而逐渐变薄，至肛提肌水平消失。在CT图像上表现为在髋臼顶点连线平面直肠系膜最为肥厚，以侧后方明显，至下部前列腺水平明显变薄，这一变化在CT连续层面动态回放时尤其清楚。根据骨性标志可以准确判定直肠系膜的位置，在上中平面直肠侧方及后方直肠系膜比较肥厚，肿瘤如果位于此处相对不容易侵犯周围的脏器，盆筋膜脏层受侵犯概率低，分期偏早，容易进行根治性切除。但对于位于泪滴连线水平的低位直肠癌，由于直肠系膜整体变得菲薄，肿瘤很容易侵透盆筋膜脏层至周围组织，根治性切除概率偏低。同样，如果肿瘤位于直肠前壁，由于直肠系膜前方明显薄弱，肿瘤因缺乏系膜及脂肪组织的覆盖，容易侵犯盆筋膜脏层和直肠前方脏器如膀胱、阴道壁、精囊腺等，根治性切除概率低，预后较差。因此，对于低位直肠癌和直肠前壁肿瘤，手术时需要特别注意，避免因切除不全导致肿瘤残余，影响预后。
　　
　　研究同时显示，薄层螺旋CT上直肠系膜的厚度还受体质量指数、骨盆大小、性别的影响。体质量指数是体质量与身高平方的比值，常用来反映人体的胖瘦和营养状态。本研究显示，体质量指数越高，其直肠系膜的厚度在各个层面也相应增厚，是因为直肠系膜的厚度主要取决于脏层筋膜包绕的脂肪厚度，而肥胖的人全身脂肪比例高。研究还显示，骨盆越大，直肠系膜后方和侧方厚度越厚，可能是因为较大的骨盆提供了直肠系膜较大的解剖空间。同时，男性在下平面侧后方直肠系膜较女性更为薄弱，可能的原因是男女不同的盆腔解剖结构所致。
　　
　　综上所述，螺旋CT检查可以了解直肠系膜特有的形态学特征，有助于判断肿瘤在直肠系膜内的浸润深度，对直肠肿瘤术前影像学评估有一定的临床价值。
【

参考文献

】
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