浅议周围神经疾病全科治疗

作者：黄国华 吴志桂 王颖国 王众

【摘要】 目的 讨论周围神经疾病全科治疗。方法 根据患者临床表现与辅助检查结果结合进行诊断并治疗。结论 三叉神经痛是一种原因未明的三叉神经分布区内短暂而反复发作的剧痛，又称原发性三叉神经痛。卡马西平为首选药物，应从小剂量开始，逐渐加大剂量，开始为每次0.1g，每日3次，逐渐加量到0.2g，每日3次。不良反应有眩晕、嗜睡、恶心、共济失调、皮疹、白细胞减少等。
【关键词】周围神经疾病 全科 治疗
　　1 三叉神经痛
　　三叉神经痛是一种原因未明的三叉神经分布区内短暂而反复发作的剧痛，又称原发性三叉神经痛。病因尚不清楚。
　　1.1诊断要点
　　1.1.1疼痛部位：在三叉神经分布区内，常从单侧第二支、第三支起病，以眼支发病者较少见，可以只影响一支，亦可几支同时受累。
　　1.1.2疼痛特点：为短暂发作性剧痛，呈刀割样、触电样或撕裂样，每次历时数秒钟或1～2min。
　　1.1.3触发点：病人面部某个区域可能特别敏感，易触发疼痛，如上下唇、鼻翼外侧、舌侧缘等，这些区域称为触发点。进食、讲话、洗脸、刷牙等时激发面部触发点可引起疼痛。
　　1.1.4原发性者无阳性神经系统体征。
　　1.1.5对于有神经系统体征者可以针对病因考虑做颅底或内听道X线摄片、鼻咽部检查、听力和前庭功能检查，必要时做脑脊液检查、脑血管造影、CT或MRI。
　　1.2治疗方案
　　预案1：
　　卡马西平100mg，每日2～3次，口服；或者
　　苯妥英钠100mg，每日3次，口服；或者
　　巴氯芬5～10mg，每日3次，口服；或者
　　氯丙嗪12．5～25mg，每日3次，口服。
　　预案2：封闭治疗。疼痛严重而对服药无效或有不良反应时可选用。
　　预案3：继发性三叉神经痛者，应针对病因治疗。
　　1.3说明
　　1.3.1卡马西平为首选药物，应从小剂量开始，逐渐加大剂量，开始为每次0.1g，每日3次，逐渐加量到0.2g，每日3次。不良反应有眩晕、嗜睡、恶心、共济失调、皮疹、白细胞减少等。
　　1.3.2苯妥英钠不良反应和卡马西平类似，但是治疗效果不如后者，一般两药不合用。
　　1.3.3以上处方剂量为成人量，小儿酌情减量。
　　2 舌咽神经痛
　　舌咽神经痛是指舌咽神经支配区的阵发性剧痛，可分为原发性和继发性两种，后者可由于桥小脑脚肿瘤、扁桃体、喉或鼻咽部肿瘤、颅底动脉瘤所致。原发者好发于成年男性。
　　2.1诊断要点
　　2.1.1发作性的剧烈疼痛历时几秒钟到几分钟。
　　2.1.2疼痛部位涉及扁桃体、咽后壁、舌后方、喉及中耳，可放射到颈部。
　　2.1.3舌根、扁桃体窝、咽喉部可有疼痛触发点，因此常影响吞咽、会话、咀嚼。无其他客观神经体征。
　　2.1.4偶可见患者在疼痛发作时伴有心跳停止、晕厥或抽搐。
　　2.1.5咽后壁或扁桃体区喷4％可卡因或1％丁卡因，可减轻发作，以此与三叉神经下颌支痛相鉴别。做头颅CT或MRI以排除继发性病变。
　　3 面神经炎
　　面神经炎的病因尚不明确，可能与受寒、神经缺血、病毒感染有关，大多数患者在病后2～5周可自行恢复，少数经久不愈。
　　3.1诊断要点
　　3.1.1常为突然发病，少数可在2～3天达顶峰，病前常有耳后疼痛。
　　3.1.2表现为患侧面部肌肉瘫痪，不能皱额，鼻唇沟变浅，口角歪向健侧，挤眉、闭睑、提唇、露齿、鼓颊障碍，闭目时除睑裂不能闭合外可见眼球上窜(俗称兔眼)，又称Bell现象。
　　3.1.3可能有患侧泪液分泌减少、听觉过敏或舌前2／3味觉减退、角膜反射减退；恢复期可见患侧面肌痉挛，咀嚼食物时可伴有病侧流泪。
　　3.2治疗方案
　　预案1：理疗、热敷。 　　泼尼松30mg，每日1次，口服1周，第2周即递减至停用。
　　维生素B1100mg与维生素B12500／lg合用，口服，每日3次。
　　阿昔洛韦0.5g，每日3次，口服连续2周。
　　胞磷胆碱1.0g
　　生理盐水 250～500ml静脉滴注，每日1次，连续2周。
　　预案2：一个月后针灸治疗与小剂量药物穴位注射。
　　3.3说明
　　3.3.1注意增强体质，避免冷风。
　　3.3.2保护角膜，可用眼罩。
　　4 急性感染性脱髓鞘性多发性神经病
　　病因尚不太清楚，可能为自体免疫性疾病。感染因子有巨细胞病毒、非洲淋巴瘤细胞病毒、肺炎支原体和空肠弯曲杆菌、疱疹病毒等。本病好发于秋冬季，如因其他疾病引起类似的症状，称为格林-巴利综合征。
　　4.1诊断要点
　　4.1.1发病前1～3周可能有感染、免疫接种或手术史等。
　　4.1.2表现为四肢对称、进行性或突发性的无力，从远端发展到近端，可影响胸腹肌而发生呼吸困难。可自觉麻木不适或疼痛，四肢腱反射常减弱或消失。
　　4.1.3常无永久性二便障碍。40％患者有颅神经障碍，常有双侧面瘫，亦有吞咽困难、声音嘶哑、眼球活动障碍。可有腓肠肌握痛。可同时出现眼肌麻痹、共济失调和腱反射消失，即Fisher综合征。
　　4.1.4脑脊液检查，常于第2周起见蛋白细胞分离现象。神经传导速度减慢，F波潜伏期延长，H反射消失。
　　4.2治疗方案
　　预案1：丙种球蛋白治疗为目前首选，大量免疫球蛋白冲击治疗，成人每日100～400mg／kg，静脉滴注，连用3～5天，3周以后可重复使用。
　　预案2：血浆置换，轻症每周2次，重症每周6次，发病2周后治疗无效。
　　预案3：急性严重病例可激素冲击治疗，给甲基泼尼松龙0.5～1.0g／d或氢化可的松100～200mg／d加入0．9％生理盐水500ml中，静脉滴注，5天为一疗程。然后口服泼尼松60mg，每日1次逐渐减量。疗程一个月。
　　4.3说明
　　4.3.1急性期应卧床休息，高蛋白、高热量、高维生素饮食，伴有吞咽困难应及早鼻饲，瘫痪肢体应尽早进行按摩及被动运动，保持肢体功能位，保持呼吸道通畅及抗炎治疗。
　　4.3.2适量给予神经营养药物，如B族维生素。
　　4.3.3如发生急性呼吸衰竭，应及时做气管切开，必要时机械通气。
参 考 文 献
[1]宋利格，李颖，周筠，陈亚青，李红，张秀珍.α-硫辛酸对糖尿病周围神经病变的疗效[J].中华内分泌代谢杂志.2007年02期.
[2]戴瑞鸿.内科疾病诊断标准.上海：上海科技教育出版社，1991.197～198. 转贴于