颈椎结核经颈前路钢板内固定术后并发食管瘘临床研讨

【摘要】目的 探讨颈椎结核及术后并发食管瘘的发病原因及治疗措施。方法 追综观察一例颈椎结核行颈前路颈7椎体次全切椎管减压加植骨内固定术后合并食管瘘病例的治疗过程和效果并结合文献复习。结果 提高对颈椎结核颈前路手术合并食管瘘的认识、早期发现能减少漏诊和误诊。结论 提高认识，早期发现并及时处理并发症能减少患者的痛苦。
【关键词】颈椎结核 颈前路椎管减压加植骨内固定术 食管瘘
　　临床资料
　　患者，李某，男性，53岁，因头痛、颈部疼痛不适，双手及双前臂尺侧麻木不适一月余于2010年12月10日入院。简要病史：患者于入院前一个月因不慎跌跤后出现头痛、颈部疼痛不适，双手及双前臂尺侧麻木不适，不伴呕吐、发热、偏瘫等症状，既往无肺结核病史。入院查体：神清，精神欠佳，颈椎呈生理性弯曲，颈7棘突及棘突间压痛及叩击痛明显，活动受限；双手掌及双前臂尺侧感麻木，无痛觉过敏。双侧肱二头肌、肱三头肌、指深屈肌肌力5级，双下肢肌力及肌张力正常，肱二头肌、肱三头肌肌腱反射、桡骨骨膜反射正常。双侧霍夫曼征阳性，颈椎MRI所见：胸1椎体前缘形态欠规则，骨皮质不连续。颈7及胸1椎体内见稍长T1长T2信号影，抑脂序列呈高信号。颈5胸2前纵韧带下级颈7—胸1后纵韧带下见梭形稍长T2信号影，抑脂序列呈高信号，颈7、胸1平面硬膜囊略受压。颈椎各椎间盘信号减低，脊柱椎管未见明显变窄。颈髓内未见异常信号影。颈部软组织内肌间隙清晰，肌肉信号均匀。印象：1、胸1椎体压缩性骨折，颈7椎体骨挫伤；2、颈6—胸2前纵韧带下及颈7—胸1后纵韧带下血肿。头颅MRI：颅脑平扫未见明显异常。血常规：WRC 9.8×109/L，N 0.852，L 0.08，RBC 3.9×1012/L，Hb119g/L。肝功能A/G倒置，胸片、心电图正常。入院后经抗感染、支持对症处理，入院时的头痛等症状无缓解。于2010年12月18日在全麻插管下行颈前路椎管狭窄颈7椎体次全切椎管减压加植骨内固定术，术中见胸1椎体部分骨质破坏，可见少量脓性分泌物。术后给予抗感染等支持对症处理。术后第二天晚上进食流质食物时切口处有液性物质溢出，于对症观察处理。因术后头痛仍无缓解，并出现精神、一般情况变差，考虑“脊髓性颈椎病，结核性脑膜炎”，因患者要求于2010年12月24日转往市级医学院附属医院神经内科进一步诊治，行腰穿检查确诊为“结核性脑膜炎”，经“雷米封、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇”四联抗结核及对症等治疗，于第二天头痛即缓解，精神状态、食欲及全身情况渐好转。术后第20天术口拆线，拆线后第二天（2011年1月9日）出现术口红肿，有分泌物溢出，且颈部明显红肿，考虑“术口感染、食管瘘”，予换药、抗感染、对症等治疗，颈部症状时好时差。行食道吞造影剂提示“食管瘘”，给予留置胃管鼻饲，局部换药、静脉抗炎及营养支持治疗，效果差，并渐出现发热，体温高达39℃，精神状态渐差。于2011年2月26日转往广东某三甲医院消化内科，诊断：1、食管瘘，2、结核性颈椎压缩性骨折术后切口感染，3、结核性脑膜炎。给予抗炎、局部换药、补液及营养支持治疗。行颈椎CT检查示：1、椎体骨折术后改变，C6—T3椎体前方异常密度影，考虑为炎性渗出可能性大；2、食管周围脂肪间隙不清，可符合食管瘘；3、T1-3层面中线右侧软组织改变，考虑炎症可能性大。分泌物涂片未见细菌生长。之后请胸外科及脊柱外科会诊，经放置空肠营养管，减少反流至瘘口的液体，加强伤口引流及换药，维持水电解质平衡，此后患者创面分泌物明显减少；于2011年3月29日转脊柱外科拟手术；最后于2011年4月8日转耳鼻喉科，于4月12日在全麻下行“C6-T1椎体内固定取出术+食管瘘修补术”。术中探查见距离食管入口约6cm处食管厚壁粘膜糜烂，可扪及一面积约2cm×2cm瘘口，瘘口下可触及颈椎固定钢板，固定用螺钉突入食管腔，行颈椎内固定取出术+食管瘘口修补术。
术后抗感染、止血、肠内营养，抗结核、颈托固定保护颈椎等治疗。于2011年5月1日出院。出院时颈部切口无红肿、渗液、皮下气肿、水肿等，一般情况好。出院带药抗结核治疗。目前该患者颈部无红肿，精神、食欲、状态好，无头痛，仍继续行抗结核治疗。
　　讨论
　　1、脊柱结核发生于颈椎者较为少见，仅占2.2％～6.3％。本病起病隐袭，病程进展缓慢，部分患者继往有结核病史或结核病接触史。早期症状较轻，不易发现。成年患者常误诊为风湿、劳损而给予抗风湿或其他对症治疗。早期骨质破坏不明显，或症状尚不典型时，诊断往往有一定困难。本报道病例以受伤跌跤为诱因，表现为头痛、颈部疼痛不适，双手及双前臂尺侧麻木不适，无其他典型的结核病症状，而且MRI印象以椎体压缩性骨折为主，所以入院时主要考虑外伤性颈椎骨折，在术后头痛等症状无缓解并结合术中所见椎体少量脓性分泌物表现才考虑到“颈椎结核，结核性脑膜炎”。后经抗结核治疗后入院时的症状很快好转。 转贴于 　　 2、食管瘘是颈椎前路内固定术的严重并发症，国内外文献均有报道，综合报道其发生率较低，为0.04%～0.25%。但一旦发生，后果非常严重，轻者伤口感染、骨髓炎，重者可致椎管内感染甚至死亡，病死率极高可达到9％～45％。（1）食管瘘发生的原因考虑有以下几点：①医生术中操作不熟练或不仔细造成食管壁的锐性损伤或电刀灼伤食管；②手术操作时牵拉食管造成损伤；③颈椎拉钩边缘持续性压迫食管；④钢板等内固定物放置不当，内固定物逐渐松脱，或颈椎钢板较厚，边缘不光滑，顶压并在吞咽时与食管相摩擦，一段时间后导致食管壁坏死形成瘘口；⑤患者自身原因，术后过早进食较硬食物，食物通过食管狭窄处时，磨损食管壁；⑥食管的解剖结构特点：食管没有浆膜层，后壁较薄且此处的食管肌层血供最差，因而容易被损伤。Lanier’s三角由咽括约肌和C5，C6椎体水平的环咽肌组成，是颈段食管损伤最常见的部位。据报道约50％的食管损伤发生于此。本报道病例后经手术探查证实内固定物放置不当，固定用螺钉突入食管腔是主要原因，以致持续压迫、刺激瘘口，造成瘘口长久不愈。（2）食管瘘的主要临床表现：食管瘘发生的前驱症状往往不是全身的，仅仅是颈部不适，肿痛，合并吞咽不适；局部较正常侧肿胀，有压痛感，但通常手术后的肿胀压痛感觉正常，难以引起我们的注意，典型表现是术后出现咽部疼痛、进食时伤口有食物残渣或液体流出、引流管内引出类似流质的食物、颈部伤口周围局限性硬结等，严重的合并高热。文献报道多数食管瘘出现在颈椎前路术后3～12周，怀疑食管瘘时可行食管造影或吞食美蓝（从伤口渗出）、X线检查（可见钢板螺钉脱落或移位，软组织内见不均匀的稍高密度影）等明确诊断。食管镜检查对于食管瘘口较大、缺血坏死较多者，可以明确瘘口的位置、大小、形态等情况，便于确定治疗方案。本报道病例在术后第二天晚上进食流质食物时切口处有液性物质溢出，之后半个多月进食也未见明显异常，但于拆线后第二天（术后第二十一天）出现术口红肿，有分泌物溢出，且颈部明显红肿，后经食道吞造影剂确诊“食管瘘”。（3）食管瘘的治疗：早期诊断，及时处理，对整个疾病的治疗有重要意义。治疗的选择主要根据瘘口的大小及发现的早晚决定：对于患者术中即发现食管损伤，立即请胸外科医师行食管修补术。若术后发现食管瘘应立即禁食禁水，鼻饲或静脉营养；小的食管瘘口早期通过禁食（包括唾液最好都别咽下）、水、鼻饲营养，静脉营养和抗感染治疗方法，无需二次清创一般能自行愈合。若瘘口无法自行愈合，伤口经过换药、炎症反应消退，可行食管修补。但如果瘘口长期不愈合，要考虑是否伤口感染较重有颈椎椎体骨髓炎及或颈椎内固定有失误、内固定松动脱出，导致颈椎前路钢板持续压迫、刺激瘘口，造成瘘口长久不愈，需行手术将钢板取出修补破损食管，胃肠造瘘，拆除切口缝线敞开伤口引流，生物制剂填塞瘘口，换药，静脉应用抗生素预防感染。食管瘘后患者往往合并营养不良，要尽早进行鼻饲饮食，加强护理，防止并发症。本报道病例开始经过留置胃管鼻饲，局部换药、静脉抗炎及营养支持治疗，效果差，最后经过“颈椎内固定取出术+食管瘘口修补术”食管瘘得以治愈。（4）食道瘘的预防：关键是术前严格选择手术时机及手术适应证，术中仔细解剖，动作轻柔，分离食道与椎前间隙时最好不要用锐器，术中止血彻底，内固定物放置位置要牢固、合适无翘起或滑脱。术后要放置引流管，这样便于及早发现引流物性质，及时处理，减少患者的痛苦，减少并发症的发生。
参 考 文 献
[1]王少波，王圣林等.颈椎前路手术并发食道瘘的诊断与治疗[J].中华外科杂志2004年11月第42卷第21期.
[2]马庆军，党耕町，蔡钦林等.颈椎前路手术后食管瘘[J].中国脊柱脊髓杂志，1998，8：110-111.
[3]牛建鹏，马迅，孙麟等.颈椎骨折合并食管损伤1例[J].山西医科大学学报，2006，37(8)：885-886.
[4]徐乐天.现代胸外科学[M].北京：科学出版社，2004: 530-531.
[5]孙衍庆.现代胸心外科学［M］.北京：人民军医出版社，2000：506-511.
[6]林野，李振宇，朱庆三.颈椎前路手术并发症及相关问题分析.中国矫形外科杂志，1998，5 :1362137.
[7]陈雄生，贾连顺，曹师锋等.颈椎前路手术的并发症. 中华骨科杂志，2003，23 :6442649.