外伤性迟发性大脑半球间纵裂血肿的诊治研讨

【摘要】 目的 探讨外伤性迟发性大脑半球间纵裂血肿(DTISH)的发生机制、临床特点和治疗方法。方法回顾性分析1998年以来收治的24例外伤性大脑半球间纵裂血肿病人的临床特点和救治情况。结果 本组24例，19例因头痛进行性加重(其中伴不完全性下肢瘫3例，不全偏瘫1例，排尿困难2例)，GCS评分下降，复查CT发现DTISH;另5例在清除血肿及去骨瓣减压术中出现缓慢的脑膨出，术后复查颅脑CT发现DTISH。治愈22例，其中9例行开颅血肿清除，3例行钻孔引流，10例保守治疗;2例死于突发呼吸停止、脑中心疝。结论 本病早期症状和体征不严重，以进行性头痛加重，突发病情恶化，血肿对侧肢体单瘫或偏瘫，下肢重于上肢，排尿困难为其特点。开颅血肿清除或去骨瓣减压术中，脑组织缓慢膨出，应想到本病的可能性。CT动态观察，可以明确诊断。只要提高对本病的认识，早期发现，早期诊断，无论手术还是保守治疗效果均良好。
【关键词】 血肿，硬膜下，颅内;早期诊断;治疗结果
[ABSTRACT] Objective To investigate the mechanism， clinical features and therapy of delayed traumatic hematoma in longitudinal fissure (LF). Methods A retrospective analysis was done in 24 patients with hematoma in LF had been treated since 1998. Results Of the 24 cases， 19 presented as progressive headache， of which， three cases with incomplete paralysis of lower limbs， one with incomplete hemiparalysis， two with dysuria. GCS score decreased， CT review found hematoma in LF. The other five cases with the hematoma in LF were found after postoperative CT scaning of the head because of cephalocele during hematoma removal and boneflap decompression procedure for head injury. Cure was achieved in 22 cases， in which， nine underwent craniotomy hematoma removal， three trepanation and drill drainage， 10 received conservative treatment; two died of sudden respiratory arrest due to cerebral hernia. Conclusion The symptoms and signs of this condition are not obvious in the early stage， which characterized with progressive headache， sudden deterioration， paralysis or hemiplegia. Cephalocele during hematoma tremoval or boneflap decompression suggestive of this disease. The diagnosis can be confirmed by CT. Early therapy can achive a favourable result by either surgery or conservative therapy.
　　[KEY WORDS] Hematoma， subdural， intracranial; Early diagnosis; Treatment outcome
　　外伤性迟发性大脑半球间纵裂血肿(DTISH)临床少见，报道甚少[1]。1998年1月～2008年12月，我院神经外科共收治外伤性迟发性大脑半球间纵裂血肿24例，本文结合文献对其加以讨论，旨在提高对DTISH的诊治水平，降低DTISH病人的病残率和病死率，现总结分析如下。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料
　　本组24例，男20例，女4例;年龄20～65岁。致伤原因：交通事故伤20例，摔伤4例。全部伤者均于伤后2 h内完成首次CT检查，未发现大脑半球间纵裂血肿，但均有不同程度的脑挫裂伤，蛛网膜下隙出血，其中并发硬膜外血肿或脑表面硬膜下血肿8例，并发颅骨骨折9例。CT复查及病情：19例病人入院后出现头痛加重，恶心呕吐，其中表现为不完全性下肢瘫3例，不全偏瘫1例，排尿困难2例，GCS评分均下降，复查CT发现DTISH;另5例在清除血肿及去骨瓣减压术中出现缓慢的脑膨出，经探查同侧硬膜外、硬膜下无明显血肿后关颅，复查颅脑CT发现DTISH。
　　1.2 治疗方法与结果
　　本组行开颅血肿清除术9例，术中发现桥静脉或脑表面静脉撕裂有明显活动性出血者5例，大脑半球近中线处均有不同程度的脑挫裂伤，术后恢复良好。保守治疗15例，其中3例演变成为慢性硬膜下血肿行钻孔引流术治愈，2例突发呼吸停止抢救无效死亡;另10例恢复期反复腰穿治愈。
　　2 讨 论
　　2.1 发病机制
　　外伤性迟发性颅内血肿是指头部外伤后首次CT检查未发现血肿，经过一段时间后复查CT发现血肿或在清除颅内血肿一段时间后又在颅内不同部位发现血肿者。常见于脑内血肿，而大脑半球间纵裂血肿则较少见。形成DTISH的机制如下。①多为减速性损伤，在受伤过程中，大脑和相对固定的汇入上矢状窦的桥静脉呈剪力方向运动，易于造成桥静脉撕裂出血，由于静脉性出血较缓慢，往往首次CT检查时仅表现为蛛网膜下隙出血，随着出血量的逐渐增大而形成血肿。本组有5例在术中发现是由于桥静脉撕裂出血造成的。②大脑内侧挫裂伤致小动静脉损伤出血，逐渐形成血肿。③开颅清除血肿或手术减压、强力脱水等因素都能使颅内压骤降，从而失去对出血来源地填塞压迫止血作用，从而形成DTISH。本组5例均在开颅清除硬膜外、下血肿时，或脑内血肿术中发现脑组织缓慢膨出，术后复查CT证实。④脑外伤较轻，但有凝血功能障碍者或抗凝治疗者也是形成DTISH的因素[2]。
　　2.2 临床特征与诊断
　　本病的临床特征是早期症状体征不重或有中间清醒期，临床表现不典型。当DTISH形成后可出现如下表现。①头痛进行性加重，甘露醇等脱水药物仅能暂时缓解。②突发病情恶化，由意识清楚可迅速发生意识丧失，并出现双瞳孔散大，光反射消失，继而呼吸改变。由双瞳孔散大至呼吸改变的时间较为短暂，甚至个别病人可先表现为呼吸停止。本组即有2例首先表现为呼吸停止。病人发生呼吸骤停的原因考虑主要与脑中心疝的形成有关[3]。这种早期病情突变或很快发生意识障碍的并不多见，因而容易被忽视而延误治疗。③由于血肿累及大脑纵裂，直接受累的是中央静脉、旁中央小叶或中央前回副运动区，可以有下肢明显的偏瘫，典型表现为对侧下肢单瘫或偏瘫，下肢重于上肢，被称为大脑镰综合征[4]。远离运动区皮质的半球间纵裂血肿，可以没有瘫痪。本组仅有4例出现肢体瘫痪。④内脏活动异常如排尿困难等，是旁中央小叶受到损伤或血肿压迫所致。⑤颅内压增高，出现脑膜刺激征、锥体束征等脑外伤体征。⑥开颅血肿清除术中，出现脑组织膨出，除外对侧骨折及血肿或同侧血肿的情况下应想到DTISH的可能性，必要时吸除额叶损伤脑组织可发现或排除DTISH。

转贴于 　　CT检查对DTISH诊断具有特殊价值，其典型表现如下。①大脑纵裂较宽呈带样高密度，粗细不均。②大脑镰侧光滑锐利，边缘平直，脑实质侧边缘清楚，不规则。③可无水肿，占位效应轻。④同时累及小脑幕区时形成“豆芽”形高密度影或较宽的“Y”字形高密度影。我们认为，根据枕部减速性受伤机制，伤后出现渐进性颅内压增高和锥体束损害，且有与意识状况不相符合的肢体瘫痪，特别是下肢单瘫、偏瘫、脑性截瘫以及排尿困难，术中脑组织膨出，在排除其他部位血肿的情况下，应考虑本病，行CT扫描动态观察，争取及早发现DTISH。
　　2.3 DTISH的治疗
　　根据病情可采用保守治疗或手术治疗两种方式。保守治疗的指征包括:①症状自然好转者;②临床病情稳定、无意识障碍者;③CT示脑沟和脑池存在。本组保守治疗10例，恢复期经反复腰穿获得治愈。如果在保守治疗的过程中，病人出现进行性意识障碍和局灶性功能缺陷时需要外科手术治疗[5]。目前，尚未明确以多大的血肿量作为必须手术的标准，我们认为手术治疗应考虑以下几点：①意识障碍进行性加重者或膀胱功能障碍者;②对侧下肢单瘫或偏瘫，甚至脑性截瘫者;③动态复查颅脑CT，血肿增大者或脑水肿范围进行性扩大，侧脑室额角明显受压脑池封闭者;④对液化的血肿，可行颅骨钻孔引流术。本组9例行开颅血肿清除术，其中6例行去骨瓣减压，3例在保守治疗过程中演变成慢性硬膜下血肿，行钻孔引流术。术后恢复良好，取得了满意的效果。
　　总之，对外伤性迟发性大脑半球间纵裂血肿，我们认为只要提高认识，早期发现，早期诊断，早期治疗，无论手术还是保守治疗，只要严格掌握指征，都会取得良好的效果。

参考文献

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　　[5]LANG E W， HOHENSTEIN C. Interhemispheric subdural hematoma[J]. Nervenatzt， 1998，69(4):342351.