关于双侧中线旁丘脑梗死CT和MRI诊断1例

【关键词】 丘脑；脑梗死；体层摄影术，X线计算机；磁共振成像；诊断
双侧中线旁丘脑梗死比较少见，临床和影像学容易误诊，我们遇到1例，现报告如下。
　　
　　病人，男，37岁，活动时感头晕，视物模糊，约10 min后出现意识不清，无肢体抽搐、大小便失禁。查体：体温37.5 ℃，血压17.29/12.50 kPa，浅昏迷，双眼居中，双侧瞳孔不等大，左侧直径约2 mm，右侧直径约6 mm，双眼对光反射迟钝，左额纹变浅，四肢刺激有活动，左侧巴氏征（＋），右侧巴氏征（±），颈软无抵抗，克氏征（-）。既往健康，无家族遗传及肿瘤病史。实验室检查：脑脊液无色、清亮，细胞总数392×106/L，白细胞数2×106/L，蛋白699 mg/L，未找到细菌、抗酸杆菌、隐球菌。发病4 h颅脑平扫CT未发现明显异常，MRI检查T1WI、T2WI、FLAIR序列图像上未见明显异常（图1、2），DWI序列双侧中线旁丘脑区可见斑片状高信号（图3），ADC图对应区呈低信号。3 d后复查颅脑平扫CT示双侧中线旁丘脑区呈基本对称分布的斑片状低密度影，边界较清楚。颅脑MRI示：双侧丘脑及中脑对称分布的斑片状长T1长T2信号影，FLAIR像呈高信号，DWI像呈更高信号（图4）。
　　
　　讨论
　　PERCHERON等认为丘脑主要有4条动脉供血：丘脑膝状动脉主要供应腹后核群；丘脑结状动脉供应腹前核和部分腹外侧核；脉络膜后动脉供应部分外侧胶合膝状体；旁正中动脉主要供应中脑上部和丘脑旁中央部分，包括内板核群和大部分背内侧核。旁正中动脉也称中线旁丘脑动脉或丘脑穿通支，发生闭塞可导致非对称性丘脑梗死，也可累及中脑。丘脑穿通支有一种解剖变异，即丘脑穿动脉为单一主干起源于一侧大脑后动脉，当这支血管闭塞可导致双侧中线旁丘脑梗死，梗死后单侧或双侧的板内核（如中央中核、束旁核）和背内侧核受损，这可能是临床罕见急性中线旁丘脑梗死的主要原因。本例病人的病变分布与后者一致，起病特点及影像学演变符合脑梗死。
　　
　　本病影像学容易与WERNICKE脑病混淆，后者常继发于乙醇中毒或营养不良，病变较广泛，常侵及乳头体、中脑被盖、丘脑、下丘脑、小脑上蚓部等部位，与上述血管分布区不相符。另外，WERNICKE脑病为非坏死性病变，影像学不出现脑梗死样的快速演变规律，经维生素B1治疗可以恢复。深静脉血栓并发静脉性脑梗死也可累及双侧丘脑，丘脑病变范围常较大，也不符合上述血管分布区，尽管也呈长T1长T2信号影，但DWI像上仅呈略高信号，发现硬膜窦和（或）静脉内血栓形成的高信号影有助于诊断。
　　图1、2 发病4 h，MRI的T1WI、FLAIR序列未发现明显异常； 图3 DWI序列双侧中线旁丘脑区可见斑片状高信号，ADC图对应区呈低信号；
图4 3 d 后MRI复查，T1WI双侧丘脑可见对称分布的斑片状低信号影，FLAIR像呈高信号，DWI像上呈更高信号（略）转贴于