急性胰腺炎猝死尸检浅析

【摘要】 目的 分析塞舌尔人急性胰腺炎猝死的原因及特点。方法 收集32例急性胰腺炎猝死病例的尸检资料并进行组织病理学检查。结果 32例中，男27例，女5例。23例胰腺质量轻度增加，切面可见散在的出血坏死灶；9例胰腺缩小并广泛出血坏死及周围脂肪坏死。 结论 乙醇摄入是塞舌尔人急性胰腺炎猝死的主要原因。
【关键词】 胰腺炎 猝死 尸体解剖
［ABSTRACT］ObjectiveTo analyze the causes and characteristics of sudden death of acute pancreatitis in Seychelles. MethodsAutopsy data of 32 patients suddenly died of acute pancreatitis were collected and analyzed histopathologically. ResultsOf the 32 patients， 27 were men and five were women. The findings of the pancreases were: slight increase of weight and dispersive hemorrhagic necrosis in 23 cases; diminution of the pancreas with extensive hemorrhage and fat necrosis in nine cases. ConclusionAlcoholism is the main cause of sudden death in acute pancreatitis in Seychelles.
　　［KEY WORDS］pancreatitis; death，sudden; autopsy
　　猝死是指不能预期的、非创伤性及非自杀性的突然死亡，对猝死的定义和时间范围目前尚无统一标准，WHO将发病24 h内突然死亡者定义为猝死[1]。急性胰腺炎病死率极高，文献报道其占消化系统疾病猝死的首位[2]。尸体解剖是明确死因的主要手段，而国内尸检率较低[3]。本人在中国援塞舌尔医疗队工作期间，收集塞舌尔维多利亚医院病理科猝死性胰腺炎尸检资料32例，现分析如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 研究对象
　　选择1992～2006年间塞舌尔维多利亚医院病理科所行尸检病例2 327例，排除自杀、他杀、中毒及外伤，符合文献[1]猝死诊断标准者530例，其中猝死原因为急性胰腺炎病者共32例。
　　1.2 调查内容
　　对急性胰腺炎猝死病人性别、年龄、人种、国别等进行分析。32例均进行系统病理解剖，所有器官标本均经40 g/L甲醛固定，常规石蜡包埋切片，苏木精伊红染色，光学显微镜观察。
　　2 结　　果
　　2.1 一般资料
　　2.1.1 性别与年龄 猝死原因为急性胰腺炎的32例中，男27例，女5例；年龄最小19岁，最大77岁，平均46岁。32例性别和年龄分布见表1。表1 32例猝死性胰腺炎性别和年龄分布
　　2.1.2 人种与国别 32例猝死病例中，白种人9例，黑种人16例，黄种人2例，混血儿5例，来自欧美及亚非11个国家。
　　2.1.3 临床病史 32例中，12例在发病6 h内死亡，20例在6～24 h死亡，其中2例为睡眠中死亡。死亡场所：19例在医院内，11例在家中或旅店中，2例（船员）在轮船上死亡。
　　2.2 尸检结果
　　2.2.1 一般情况 32例中，25例为肥胖体形，7例体形正常。6例腰腹部皮肤有青紫色斑块（GREYTURNER征）。
　　2.2.2 主要脏器大体观察 脑质量950～1 320 g，心脏质量350～700 g，均未见特殊改变。肝脏质量1 400～2 500 g，19例呈脂肪肝改变；胆囊均呈淤积状，4例胆囊内见结石，其中1例可见结石嵌顿在十二指肠乳头处。胃黏膜皱襞清晰，无溃疡灶，25例可见散在条状及点状出血灶。左肺质量400～1 100 g，右肺510～1 230 g，表面呈暗褐色，切面均见暗红色泡沫状液体流出。23例胰腺质量为118～156 g，呈暗红或粉红色，光泽消失，表面粗糙，质硬，胰头或胰尾切面见散在的大小不一的出血坏死灶，周围胰腺结构尚清晰；9例胰腺质量12～40 g，体积缩小，呈暗褐色并见散在的灰黄色结节状坏死钙化斑，胰头、体、尾部分界不清，质脆易碎，与周围肠系膜、大网膜等组织广泛粘连难以剥离，并形成散在的脂肪坏死钙皂斑，其中3例腹腔内可见少量的血性腹水。
　　2.3 组织学改变
　　27例可见脑组织疏松，细胞和血管周围空隙变大，呈脑水肿改变。
　　所有病例肺组织内均可见血管扩张、充血及瘀血，肺泡内灶状及大片状出血，水肿液渗出；间质内见淋巴、浆细胞浸润；心肌细胞浊肿，心肌纤维断裂，间质内小血管扩张，17例可见空泡变性，4例间质内见淋巴细胞浸润；肝脏呈脂肪肝改变，镜下可见肝小叶中央区域分布有脂肪变性的肝细胞，门管区毛细胆管内见少量胆汁淤积。胃黏膜充血伴中至重度炎细胞浸润，间质血管扩张充血。
　　23例胰腺水肿者，镜下见呈凝固性坏死的胰腺腺泡上皮细胞遍及整个小叶，呈均质红染，小叶周边部坏死较中央为重，血管充血出血，小叶周围的脂肪呈坏死样改变并见炎细胞反应，亦可见残存的结构正常的胰腺组织。9例胰腺缩小者，镜下可见广泛的大片胰腺组织凝固性坏死，细胞结构不清，有的仅见纤维组织支架；坏死灶边缘见淋巴、单核细胞及吞噬脂质的泡沫细胞，间质小血管壁坏死并出血及血管内血栓形成；坏死的脂肪细胞结构消失，出血坏死灶内见大量的中性粒细胞浸润。
　　2.4 其他实验室检查
　　26例胃内容提取物检出乙醇成分。
　　3 讨　　论
　　2.1 一般资料
　　急性胰腺炎（AP）是一种常见急腹症，其发生率因人种、地域及饮食习惯等因素不同而存在差异，约为6/10万～70 /10万，绝大多数病人表现为轻症胰腺炎，预后较好。但约15％ ～20％的病人为重症胰腺炎，由于并发休克、脓毒症、多器官功能障碍、感染等并发症，其病死率高达30％ ～50％，有文献报道居消化系统疾病猝死首位[2]。国内黄宗文等[4]报道胆石症是AP的主要病因(50％)，国外GULLO等[5]报道酗酒是AP的主要病因(57％)，其次是胆石症(25％)。高脂血症和乙醇相关AP以男性为主，这主要与男性饮食和酗酒习惯有关。塞舌尔是个海岛国家，人口仅8万多，虽然隶属非洲，但之前曾是英法殖民地，因此生活习惯与西方相似，男性普遍有酗酒习惯。旅游产业为其支柱产业，每年有大量的欧美游客前往观光。本文32例中，27例为男性，26例胃内容物检出乙醇，提示乙醇摄入可能是诱发AP的主要原因之一；6例胃内容物未检出乙醇者，有4例胆囊内可见结石，其中1例结石嵌顿在十二指肠乳头处，提示与国内资料相比，在塞舌尔胆石症并非是诱发AP的主要原因。本文25例体形肥胖，提示肥胖引起的高脂血症有可能诱发AP。10例发生猝死的外籍旅游者到达塞舌尔的时间均在48 h以内，3例摄入一定量的乙醇，提示除了乙醇因素，长途旅行所致过度劳累也有可能诱发AP。 AP是由胰酶激活后引起胰腺组织自身消化所致的急性化学性炎症，这是AP发病机制研究中占据主导地位的理论。但实践及研究表明，AP的发病机制是一个复杂的、多因素参与的病理生理过程，至今尚未完全阐明。近年来，关于AP发病机制提出了许多新学说，如炎症递质、肠道屏障、胰腺微循环障碍、胰腺细胞凋亡、钙稳态异常及细胞因子等学说。AP导致病人发生猝死的机制也不明确，比较猝死者和病死者胰腺及其他主要脏器的病理改变，发现猝死者的胰腺病变程度要比病死者轻，而其他重要脏器心、脑、肺的病理改变则比病死者重[6]。

转贴于 近年研究认为， 坏死性胰腺炎时产生的各种酶的激活是造成猝死的原因。磷脂酶A2(PLA2)以无活性酶原形式分泌至胰管， 进入十二指肠后被胰蛋白酶和胆盐激活而成为活化的PLA2， 能使卵磷脂和脑磷脂转变为溶血卵磷脂和溶血脑磷脂， 引起组织坏死。胰弹性蛋白酶也是胰腺腺泡分泌的一种肽链内切酶， 在腺泡组织内以酶原形式存在， 当其被胰蛋白酶激活后， 选择性地消化、破坏血管壁的弹性纤维， 使胰血管坏死、破裂和出血。胰腺接近腹腔后的交感神经系统， 触发激肽分泌而导致猝死。其他引起猝死的可能机制有严重休克、呼吸窘迫综合征、心律失常、心肌损害和急性充血性心力衰竭等[7]。
　　本文32例病例中23例胰腺质量118～156 g，较正常者轻度增加，呈暗红或粉红色，在胰头或胰尾处切面上见散在的大小不一的出血坏死灶，周围胰腺结构尚清晰，其中15例心肌可见空泡变性，全部23例均呈脑水肿、肺水肿改变，12例病情急骤，在发病6 h内死亡。9例胰腺严重出血坏死者，胰腺自身消化严重，并在腹腔内形成脂肪坏死灶，其中6例发病时有剧烈腹痛，除2例为远洋船员医疗条件有限外，另4例均被误诊，未采取正确的治疗措施。32例中有19例医院内死亡，仅有7例被正确诊断，误诊率较高，与塞舌尔医疗条件较差有关。
　　最近有大量文献报道，乙醇性胰腺炎发生与个体易感性有关，许多重度饮酒者并不发生AP，而只有10％ ～15％ 的酗酒者发生，表明除乙醇外还有其他易感因素，其中乙醇脱氢酶(ADH)、乙醛脱氢酶(ALDH)和细胞色素P4502E1(CYP2E1)基因多肽性与AP发生的关系成为研究热点。ADH是乙醇代谢的关键酶，能使乙醇分子脱氢生成乙醛，其同工酶有20余种。VERLAAN等[8]对142例慢性胰腺炎病人(82例为酗酒所致)、93例未患病酗酒者和128例健康者(均为高加索人)进行研究，日本学者MATSUMOTO等[9]对52例AP和244例未患病酗酒者研究，结果表明AP发病与种族有关，高加索人中，带有CYP2E1 6DD基因型的人群酗酒后可能较易发生AP，而AP与带有ADh3、ALDh3基因型的人群无明显相关；东方人种中，带有ADh3 2和ALDh3 1基因型的人群酗酒后可能较易发生AP，而与CYP2E1基因型无明显相关；无论是高加索人还是东方人种，带有ADH3基因型的人群酗酒后均不易发生AP。本文16例黑种人AP猝死病例的诱因均与乙醇摄入有关，是否也存在上述基因的差异性，有待进一步研究。

参考文献

［1］杨清玉，彭绍华. 实用猝死病理学［M］. 北京：群众出版社，1992：13.

［2］李剑波，唐任宽，李永国，等. 316例急死的法医学分析［J］. 法律与医学杂志， 2005，12（1）：4547.

［3］赵鹏，姜天福，纪方，等. 尸体解剖558例资料分析［J］. 青岛大学医学院学报， 2004，40（1）：2930.

［4］黄宗文，蒋俊明，陈光远，等. 急性胰腺炎复发原因分析［J］. 华西医学， 1997，12(4)：442444.

［5］GULLO L， MIGLIORI M， PEZZILLL R， et al. An update on recurrent acute pancreatitis: data from five European countries［J］. Am J Gastroenterol， 2002，97(8)：19591963.

［6］孙克勤，李素芝，王福永. 高原急性出血坏死性胰腺炎猝死的病理分析［J］. 高原医学杂志， 1999，9（3）：5254.

［7］余中逊. 猝死与胰腺炎［J］. 实用医学杂志， 2002，18（11）：11451146.

［8］ VERLAAN M， TEMORSCHE R H， ROELOFS H M， et al. Genetic polymorphism in alcoholmetabolizing enzymes and chronic pancreatitis［J］. Alcohol Alcohol， 2004，39：2022.

［9］ MATSUMOTO M， TAKAHASHI H， MARUYAMA K， et al. Genotypes of alcoholmetabolizing enzymes and the risk for alcoholic chronic pancreatitis in Japanese alcoholics［J］. Alcohol Clin Exp Ras， 1996，20：289A291A.