关于彩色多普勒超声对移植肾急性排异反应与急性肾小管坏死的诊断价值

【摘要】 目的 探讨彩色多普勒超声检查对移植肾急性排异反应与急性肾小管坏死的诊断和鉴别诊断价值。方法 将220例肾移植术后病人分为正常组、急性排异反应组（AR组）和急性肾小管坏死组（ATN组），进行彩色多普勒超声检查，观察肾形态结构、肾内血流灌注及肾动脉血流指数变化。结果 AR组肾脏长径与正常组比较差异有显著性（t=－17.707，P&<0.01）；ATN组肾脏长径与正常组比较差异无统计学意义(t=－3.046，P&>0.05)。AR组、ATN组血流阻力指数（RI）明显高于正常组(t=－11.689、－8.519，P&<0.01)；AR组和ATN组RI比较差异无统计学意义（t=－0.586，P&>0.05）。结论 彩色多普勒超声在移植肾急性排异反应与急性肾小管坏死诊断和鉴别诊断中具有较高的临床应用价值。
【关键词】 肾移植 移植物排斥 肾小管坏死 超声检查 多普勒 彩色7
［ABSTRACT］ObjectiveTo evaluate color Doppler in differential diagnosis between acute rejection (AR) and acute tubular necrosis (ATN) in renal grafts.MethodsPatients that underwent renal transplantation (n=220) were pided into AR group， ATN group and control group. Parameters of the morphology， blood flow index and artery of the transplanted kidneys were analyzed sonographically.ResultsThe long axis of the kidney in AR group was longer than that in the control (t=-17.707，P＜0.05)， while no significant difference was noticed between ATN group and the control (t=-3.046，P＞0.05). Index of resistance of blood flow in AR and ATN group was obviously higher than that of the control (t=-11.689，-8.519；P&<0.01)， but no significant difference was found between the AR and ATN group (t=-0.586，P&>0.05). ConclusionColor Doppler sonography is helpful in differential diagnosis between AR and ATN in transplanted kidney.
　　［KEY WORDS］kidney transplantation; graft rejection; tubular necrosis; ultrasonography， Doppler， color
　　急性排异反应和急性肾小管坏死是肾移植术后导致移植肾少尿或无尿最为常见的原因，二者临床鉴别困难［1］。而彩色多普勒超声能客观动态显示移植肾形态结构及动脉血流指数变化，从而提示急性排异反应与急性肾小管坏死的存在，为临床提供诊断和鉴别诊断依据。2004年1月～2006年6月，我院对220例肾移植病人进行了彩色多普勒超声检查，现将结果报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　同种异体肾移植术后病人220例，男122例，女98例；年龄16～74岁，平均43.2岁。220例病人按其移植后的状况分为功能正常组149例，急性排异反应（AR）组52例，急性肾小管坏死（ATN）组19例。AR和ATN的诊断根据临床症状、实验室检查及移植肾穿刺病理结果得出［2］。
　　1.2 检查方法
　　采用美国GE公司LOGIQ 9彩色超声诊断仪，探头频率3.5 MHz。病人取仰卧位，探头置于右髂窝处显示移植肾，先用二维超声图像观察移植肾大小、形态、实质回声及肾集合系统与肾周情况，测量肾长径与实质厚度。然后用CDFI观察肾内血流灌注情况，并测定叶间动脉收缩期峰值流速（PSV）、舒张末期流速（EDV）及血流阻力指数（RI）。
　　2 结　　果
　　2.1 二维声像图表现正常组肾轮廓线光滑，体积稍大，实质回声无增强或减低。AR组移植肾体积增大，肾椎体增大膨隆，实质增厚，回声增强，肾脏长径明显长于正常组(t=－17.707，P&<0.01)。ATN组移植肾体积轻度增大，实质回声偶有增强，肾脏长径与正常组比较无显著差异（t=-3.046，P&>0.05）。
　　2.2 血流动力学参数检测
　　正常组肾彩色多普勒显示肾内血流灌注良好，血流自主肾动脉、段动脉、叶间动脉至弓形动脉逐渐变细，遍布整个肾脏实质，呈“珊瑚”状。脉冲多普勒显示动脉血流收缩期较短，舒张期下降平缓，血流呈连续性，形态呈城垛样。AR组彩色多普勒显示肾内血流充盈明显减少，呈点状或棒状，血流信号距肾包膜&>3 mm。动脉收缩期频谱上升陡直，舒张期血流减少、消失甚至逆转而出现反向血流，RI升高。ATN组肾内血流分布欠丰富，动脉收缩期血流速度无下降，而舒张期血流频谱很低，或仅见少许极低间断脉冲样频谱，也有出现反向血流频谱者。见表1。AR组和ATN组PSV较正常组明显增快，差异有显著性（t=－6.04、－3.91，P&<0.01）；而AR组和ATN组相比较，差异无统计学意义（t=0.514，P&>0.05）。AR组和ATN组EDV均明显低于正常组（t=28.531、20.519，P&<0.01）；而AR组和ATN组比较差异无统计学意义（t=－1.542，P&>0.05)。AR组和ATN组RI均大于正常组，差异有显著性（t=－11.689、－8.519，P&<0.01）；而AR组和ATN组RI差异无显著性（t=0.586，P&>0.05）。表1 各组移植肾长径及叶间动脉血流情况比较
　　3 讨　　论
　　同种异体肾移植术是国际公认的治疗终末期肾衰竭的有效手段。影响移植肾存活的常见原因包括ATN、AR、环孢素肾中毒（CN）和复发性肾病。其中AR是导致移植肾失去功能的主要原因［3］。如能早期诊断和及时治疗，AR几乎可以被药物完全逆转［3，4］。因此，肾移植术后病人AR的早期诊断并与ATN加以鉴别已成为该领域的一个重要课题，肾活检是目前最可靠的诊断手段，但其侵入性及潜在的并发症和取样误差，限制了其临床应用［5］。而彩色多普勒超声检查能客观动态显示移植肾形态结构及RI变化，因此，近年来已成为肾移植术后监测方面的一项最重要、最常用的手段。

转贴于 　　本组结果显示，肾移植后发生AR时，肾体积明显增大，以其长径增加为著，实质厚度增加，回声减低或增强，与ATN组和正常组相比有明显差异，故长径增大是移植肾排异反应的重要表现。彩色多普勒超声显示，移植肾发生AR时，肾内血流充盈明显减少，呈点状或棒状，动脉收缩期频谱上升陡直，舒张期血流减少、消失甚至逆转而出现反向血流，RI值明显升高。此可能与其病理改变有关。当AR发生时，肾小动脉管壁发生纤维素样坏死，内皮细胞破坏或消失，可见血栓形成并堵塞小动脉致间质局灶性出血［6］。以上病理改变导致肾动脉血流受阻，动脉舒张期血流速度降低，而总血流量不变，故收缩期血流速度加快，RI升高。本文结果亦显示，ATN时移植肾长径略有增加，但改变不如AR时明显，与对照组比较差异也无统计学意义；肾内血流明显减少，舒张期血流速度降低，RI值增高，这点与文献报道结果相一致［7］，印证了发生ATN时肾小管细胞广泛水肿变性、坏死，间质水肿压迫肾血管，导致微血管阻力增加的病理变化。目前国内外均用RI值作为诊断和鉴别AR的指标，KRUMME等［8］研究结果表明，RI &>0.8时，诊断AR阳性预测值为82%；RI&<0.7，可除外AR。本组资料表明，移植肾功能正常时叶间动脉RI &<0.7，异常时RI &>0.8，AR和ATN时RI均显著增高。但仅从RI值上无法鉴别AR和ATN，如果能同时综合二维声像图的改变和临床症状及实验室检查结果，将有助于提高二者的诊断和鉴别诊断水平，但肾组织活检仍然是鉴别AR和ATN的金标准。
　　综上所述，彩色多普勒超声具有简便、迅速、无创、可重复性和可靠性等优点，已成为肾移植术后临床首选的监测手段。它能客观、动态显示移植肾形态结构及动脉血流指数变化，并可随访观察治疗效果。在对AR和ATN的诊断和鉴别诊断中具有较高的临床应用价值。
【

参考文献

】
[1]田惠忠，吴克让，管德林，等. 彩色超声在移植肾急性排斥反应和急性肾小管坏死鉴别中的应用[J]. 临床泌尿外科杂志， 2004，19(11):654657.

　　 [2]SOLES K， AXELSEN R A， BENEDIKTSSON H， et al. Interstational standardization of nomenclature for the histological diagnosis of renal allograft rejection: the Banff working classification of kidney transplant pathology [J]. Kidney Int， 1993，44:411422.

[3]张良莆. 影响肾移植长期存活的因素[M]// 夏穗生. 临床移植医学. 杭州：浙江科学技术出版社，1999:285.

[4]孙立江，李延江，毛欣，等. 短期应用单克隆抗体ＣＤ3预防肾移植术后早期排斥反应[J]. 青岛大学医学院学报， 2002，38(1):4648.

[5]NICHOLSON M L， WHEATLEY T J， DOUGHMAN T M， et al. A prospective randomized trial of three different sizes of corecutting needle for renal transplant biopsy[J]. Kidney Int， 2000，58:390395.

[6]王炼，姚绍球，杨斌，等. 彩色多普勒超声鉴别诊断不同类型的移植肾急性排异[J]. 中华超声影像学杂志， 1999，8(2):8992.

[7]梁燕，李树森，吴晓波，等. 彩色多普勒超声对移植肾急性肾小管坏死肾动脉血流动力学变化的研究[J]. 四川医学， 2005，26(9):10231024.

[8]KRUMME B， GROTZ W， KIRSTE G， et al. Determinants of intrarenal Doppler indices in stable renal allografts [J]. J Am Soc Nephrol， 1997，8(5):813816.