关于全关节置换术治疗色素沉着绒毛结节性滑膜炎的效果

【摘要】 目的 探讨全关节置换术治疗色素沉着绒毛结节性滑膜炎的可行性及临床效果。方法 1994年1月～2004年12月，对经病理检查证实的8例色素沉着绒毛结节性滑膜炎病人实施了全关节置换术（髋关节3例，膝关节5例），术前均行X线检查。6例弥漫型病例行滑膜全切术+全关节置换术；2例局限型病例行滑膜部分切除术+全关节置换术。术后均进行了系统的康复训练。结果 术后随访1.5～12.0年，8例病人假体位置良好并获得了满意的关节活动度。所有病例均无复发。结论 全关节置换术治疗反复复发导致关节骨软骨破坏或者并发骨性关节炎的色素沉着绒毛结节性滑膜炎病例，可获得良好的临床效果。
【关键词】 滑膜炎 色素绒毛结节性 关节成形术 置换 髋 治疗结果
［ABSTRACT］ObjectiveTo explore the feasibility of treating pigmented villonodular synovitis with total joint replacement. MethodsEight cases with pigmented villonodular synovitis confirmed by pathology were treated with total hip (3 cases) and total knee replacement (5 cases) during 1999 and 2004. Preoperative radiography was done for all the cases. Six patients with diffused lesion underwent total synovectomy and total joint replacement; two patients with localized disease underwent partial synovectomy and total joint replacement， and followed by systematic rehabilitation training. ResultsPostoperative followup for 1.5 to 12.0 years showed that all the prostheses were well fixed and functioning satisfactorily. No recurrence was reported. Conclusion Good clinical results could be achieved by total joint replacement in patients with pigmented villonodular synovitis complicated with bone and cartilage destruction in the joint or patients with recurrent arthritis.
　　［KEY WORDS］ synovitis， pigmented villonodular; arthroplasty， replacement， hip; treatment outcome
　　色素沉着绒毛结节性滑膜炎(PVS)是发生于关节滑膜、滑囊和腱鞘的慢性病变，以滑膜高度增生、绒毛及结节形成和棕色含铁血黄素沉着为其特点。JAFFE等［1］于1941年将其正式命名为PVS，并认为病理上应分为局限型（LPVS）和弥漫型(DPVS)两种。有学者已经证实PVS特别是DPVS具有骨软骨侵蚀性［2］。对于这样的病例，单纯的关节镜下滑膜切除术或者关节切开滑膜切除术，并不能明显地改善关节功能，而全关节置换术不但可以完整地切除病变滑膜组织，而且能最大限度地恢复关节功能，提高病人的生活质量。1994年1月～2004年12月，我们为均经病理证实的2例LPVS伴骨性关节炎病人和6例DPVS伴严重侵蚀性骨软骨破坏的病人，实施了全膝关节置换术(TKA)或全髋关节置换术(THA)，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　本组病人8例，男4例，女4例；年龄29～71岁，平均57岁；病程6月～10年，平均4年。病变累及膝关节者5例，髋关节者3例，均为单关节发病。HSS/Hariss评分27～52分，平均39分。1例有外伤史，余无明显诱因。既往1例行膝关节镜下滑膜切除术，1例行2次髋关节切开手术，病理结果均为PVS。
　　1.2 临床表现
　　8例病人均有不同程度的关节疼痛，活动后加重。5例膝关节病变病人均主诉上下楼梯困难，深蹲后自行起立困难，1例病人行走时偶伴有弹响交锁；3例出现关节的反复肿胀，以髌上囊为主，触摸有海绵样厚韧感，2例仅有轻度肿胀，均无发红，局部皮温无明显增高；均有不同程度的关节活动受限，股四头肌萎缩，关节活动度平均为75°（50°～110°），屈曲挛缩平均为14°(5°～30°)，其中1例有25°的内 翻畸形，HSS评分平均为40分（27～52分）。3例髋关节病变病人中，1例术前诊断为髋关节结核，局部肿胀压痛明显，全身低热；3例病人均有关节活动受限，“4”字试验（+）；Hariss评分平均为41分（38、40、46分）。
　　1.3 辅助检查
　　8例病人中，2例关节穿刺抽液为棕色血性液，1例为黄色浑浊液，实验室检查结果无明显异常。X线检查：5例膝关节病变病人均表现为关节间隙变窄，3例关节软骨下骨硬化，2例股骨内外髁骨赘增生，1例关节内侧间隙消失。3例髋关节病变病人中，2例股骨头和髋臼都有破坏，1例股骨头和股骨颈囊性变。
　　1.4 手术方法
　　所有病人均在硬膜外麻醉下进行手术。行TKA的病人均为仰卧位，采用膝关节前正中切口，沿髌骨内侧缘进入关节腔。术中对DPVS行滑膜彻底切除术，清理关节腔；对LPVS行病变滑膜切除术，然后按照全膝关节置换术的步骤进行操作，所有病人均采用后方稳定性假体，手术顺利完成［3］。3例行THA的病人均采取侧卧位，外侧切口入路进入关节囊，均行滑膜完整切除，清洗关节腔，后行全髋全关节置换术，其中2例采用骨水泥型假体，1例采用生物型假体。切除滑膜组织术后送病理检查均显示为PVS。
　　1.5 术后处理
　　术后48 h内拔除引流管。术后第2天开始在CPM的辅助下进行屈膝屈髋被动锻炼，从30°开始。将患肢用弹力绷带包扎7 d，进行股四头肌等长收缩和直腿抬高训练。术后3 d开始膝关节主动活动训练，要求术后2周屈膝达到90°。髋关节置换病人要求术后1周开始扶拐下地行走，术后6周开始完全负重。所有病人均强调早期主动的功能锻炼。所有病人术后均未行放疗。
　　2 结　　果
　　术后随访1.5～12.0年，平均4.5年，无1例复发。术后6周，5例行TKA病人，膝关节能屈曲到90°～110°；2例病人出现关节轻度肿胀，2周后消失。3例行THA病人均可下地行走，使用生物型假体的病人需拄拐；1例劳累后有轻微隐痛，休息后缓解，功能活动正常，关节无明显肿胀，半年后症状消失。最后随访时，所有病人均行X线检查，假体位置良好，未发现假体松动迹象；5例行TKA病人中4例膝关节活动度超过95°，1例膝关节活动度为90°。所有病人膝关节HSS评分平均为81分（70～91分）。3例行THA病人Hariss评分平均为87分（84、80、95分）。
　　3 讨　　论
　　色素沉着绒毛结节性滑膜炎是一种涉及全身关节和滑膜、腱鞘高度增生性疾病。本病性质属于炎症还是肿瘤尚有不同意见，国内曹来宾［4］认为本病是一种介于肿瘤与炎症之间的病变，由炎症增生逐渐过渡到瘤样增生，外伤是诱因。而RAO等［5］根据81例组织切片观察发现，该病属炎症反应证据不足，结节生长方式、增生的结节病灶与邻近增生的滑膜组织之间的明显差异等，表明本病是一种具有局部复发倾向、滑膜成纤维细胞和组织细胞瘤样增生的良性滑膜肿瘤。有些病人可表现为关节软骨破坏及关节周围骨吸收、骨质缺损等改变，其发生可能由基质金属蛋白酶(MMPS)——胶原酶和基质溶解酶介导。有证据表明，病损局部某些特定的炎症性细胞因子，如白细胞介素1(IL1)、IL6、肿瘤坏死因子α(TNFα)对于激活MMPS的表达起着重要的作用［6］。
　　本病病理上可分为局限型和弥漫型两种类型。局限型骨关节破坏较轻。有学者复习了18例膝关节LPVS资料，术后随访3～9年，未发现任何方面的复发征象［7］。本组中2例LPVS病人，均以骨性关节炎入院，术前都有关节的肿痛不适；X线检查可见关节间隙变窄，软骨下骨硬化；术中均可见软骨剥脱，软骨下骨暴露。弥漫型病变常累及整个关节，滑膜呈弥散性增厚，表面布满细长绒毛且常交错形成胡须状、短柱状或结节状，部分区域绒毛皱褶形成1 cm或更厚的软组织垫，色素沉着更明显。软骨软化、纤维变、剥脱等。滑膜可沿滋养血管侵入骨内。本组6例DPVS病人中，2例既往有手术史。本次入院时，6例病人均有不同程度的关节活动受限，术前检查可见关节间隙变窄，关节面不平整，甚至囊性变。术中见滑膜充满整个关节腔，软骨大面积剥脱，2例累及内外侧半月板，2例髌骨侵蚀破坏；2例股骨头囊性变，其间可见增生的滑膜组织；另1例股骨头失去正常形态，严重侵蚀破坏。本组病例也证实了DPVS具有骨侵蚀性，但未发现恶性转移。

对于色素沉着绒毛结节性滑膜炎的治疗，目前大多数学者倾向于关节镜下滑膜切除术，并且取得了较好的疗效。但对于伴发骨性关节炎或者具有严重的骨软骨侵蚀破坏的PVS病人的治疗效果，目前国内尚未见相关报道，HAMLIN等［8］报道了行全 膝关节置换术治疗的18例PVS病人（DPVS者14例、LPVS者4例），术后平均随访9.9年，其中14例膝关节评分平均为89分（80～99分），膝关节功能评分平均为77分（20～100分），获得了良好的临床效果。但仍有2例复发，1例行翻修术及滑膜切除后未再复发，1例行膝上截肢术。
　　通常情况下，LPVS不会像DPVS那样，导致受累关节骨软骨的侵蚀破坏［9］，所以我们认为本组2例应是伴发骨性关节炎，而不是导致了骨性关节炎；但骨性关节炎则可能与LPVS的发病有关。本组2例病人分别随访5年和7年，膝关节都能屈曲超过100°，假体位置良好，无松动下沉，无复发。
　　全关节置换术是治疗骨性关节炎的最佳选择，而对于DPVS，特别是反复复发导致关节骨软骨侵蚀破坏的病例，也不啻为一种较好的选择。本组6例DPVS，术后平均随访4年，最长为12年，病人均无明显的自觉疼痛；1例髋关节置换病人在假体与骨水泥之间可见透光线，未超过1 mm，无明显进展；余病人假体位置良好，未见明显的透光线。1例膝关节病变病人术后活动度较差，可能与术前膝关节严重的屈曲畸形有关。所有病人生活质量均较术前明显改善。无复发病例。
　　全关节置换术治疗色素沉着绒毛结节性滑膜炎应该注意以下三个方面。①病例的选择：反复复发致关节骨软骨侵蚀破坏的DPVS或者LPVS伴发骨性关节炎的老年病人，当然对于年轻病人（本组有1例29岁女性病人）并非完全禁忌，从提高病人生活质量的角度，也可以行全关节置换术，但一定要谨慎。②手术方法：对于DPVS，一定要确保滑膜完全切除后才能行关节置换；LPVS则要求把病变滑膜组织切除干净后再行关节置换。③术后一定要求病人定期复诊，以及早发现复发病例，如果发现及时，还可以行滑膜切除及关节翻修术，否则，只能行截肢术［8］。本组病例未见复发。
　　由于本组病例数较少，并且随访时间没有足够长，一些说法和结论还需要大样本及足够的随访时间来证实。

参考文献

［1］JAFFE H， LICHTENSTEIN L， SUTRO C. Pigmented villonodular synovitis， bursitis and tenosynovitis: a discussion of the synovial and bursal equivalents of the tenosynovial lesion commonly denoted as xanthoma， xanthogranuloma， giant cell tumor or myeolplaxoma of the tendon sheath itself［J］. Arch Pathol Lab Med， 1941，31：731765.

［2］甄平，刘兴炎，文益民，等. 色素绒毛结节性滑膜炎的骨侵袭性［J］. 中华骨科杂志， 2000，20(6)：356358.

［3］王英振，王湘达，吕成昱，等. 人工全膝置换术的效果［J］. 青岛大学医学院学报， 2005，41(3)：198199.

［4］曹来宾. 色素沉着绒毛结节性滑膜炎的X 线诊断［J］. 临床放射学杂志， 1986，5 (6) :308.

［5］ RAO A S， VIGORITA V J. Pigmented villonodular synovitis (GiantCell tumor of tendon sheath and synovial membrane). A review of eightyone cases［J］. J Bone Joint Surg， 1984，66A：76.

［6］ OKEEFE J， ROSIER R N， TEOT L A， et al. Cytokine and matrix metalloprotein expression in pigmented vilonodular synovitis may mediate bone and cartilage destruction［J］. Iowa Orthop， 1998，35(7)：18261834.

［7］ PERKA C， LABS K， ZIPPEL H， et al. Localized pigmented villonodular synovitis of the knee joint：neoplasm or reactive granuloma ? a review of 18 cases［J］. Rheumatology， 2000，39(2)：172178.

［8］ HAMLIN S A， DUFFY H， TROUSDAILE F， et al. Total knee arthroplasty in patients who have pigmented villonodular synovitis［J］. J Bone Joint Surg， 1998，80(1)：7682.

［9］ FLANDRY　F， MCCANN　S B， HUGHSTON　J C， et al. Roentgenographic findings in pigmented villonodular synovitis of the knee［J］. Clin Orthop， 1989，24(7)：208219.