口腔颌面部感染伴严重并发症23例临床浅析

代写论文网： 【摘要】目的 总结口腔颌面部感染伴严重并发症病例的经验教训，以提高治愈率。方法 收集口腔颌面部感染91例，伴有严重并发症23例，分析感染来源、药敏试验、临床表现、化验结果及治疗方法。结果 本组23例伴严重并发症，治愈22例，死亡1例。结论 口腔颌面部感染伴严重并发症，病情进展快、病死率高，应及早积极治疗，根据药敏试验，选择敏感抗生素，联合、足量使用抗生素，加强全身支持治疗，纠正酸碱平衡紊乱及早期处理病灶等综合治疗，才能有效控制病情，提高治愈率。
【关键词】口腔颌面部 间隙感染 并发症 抗生素
　　作者于1995年2月至2005年2月收治口腔颌面部感染91例，其中有严重并发症23例（25.3%），对这些并发症作出及早诊断，并采取有效的治疗措施，临床效果较好。
　　1 临床资料
　　本组23例中，男性15例，女性8例，年龄6-75岁。其中10岁以下10例（43.5%），60岁以上9例（39.1％）。原发病为唇痛10例，颌下间隙感染4例，口底多间隙感染4例，眶下、咽旁和嚼肌间隙感染各1例，急性牙周脓肿和下颌骨骨髓炎各1例。并发症为败血症及脓毒血症9例，海绵窦血栓性静脉炎5例，酸中毒及水电解质紊乱4例，多发性肺脓肿2例，脑脓肿2例，中毒性肝炎1例。
　　2 结果
　　23例颌面部感染患者脓培养的药敏感试验。见表1。
　　表1 23例颌面部患者脓培养的药物敏感试验
　　
　　本组9例败血症的血培养均阳性，其中7例溶血性金黄色葡萄球菌，1例变形杆菌，1例大肠杆菌。脓、血培养结果一致，致病菌主要是溶血性金黄色葡萄球菌。23例脓培养的药敏试验表明多数治病菌对青霉素、四环素、土霉素和链霉素耐药，而对红霉素、氯霉素、新型青霉素、第二代和第三代头孢菌素等较敏感。
　　本组病人均采用抗生素静脉滴注进行抗炎治疗，以青霉素、卡那霉素、红霉素、头孢（二、三代）类为主，加甲硝唑注射液，根据病情、药物敏感试验选择抗生素联合应用，加强营养，补充能量合剂，纠正电解质、酸碱平衡紊乱，以及局部病灶的处理等综合治疗，同时请有关专科医生协助处理发生的并发症。23例中，22例治愈，1例死亡。死亡的原因是咽旁间隙感染合并海绵窦栓塞性静脉炎，怀疑脑脓肿。
　　3 病例报告
　　病例1：男，49岁，农民，住院号44791。于1999年4月21日因“牙痛高烧9d，双眼球突出5d”急诊入院。9d前，患者右下牙隐痛伴阵发剧痛，牙龈及颌下区红肿，伴高烧、寒颤、言语不清及张口困难，近5d来左眼胀痛、眼球突出、视物模糊。之后累及右眼并加重，伴失语，每天抽搐6-8次，发病以来无昏迷、呕吐，无肢瘫及大小便失禁。
　　检查：T38.9℃，P101次/分，BP17.29/10.64Kpa，呈急性病容，神志清楚尚合作，运动性失语。全身皮肤正常，浅表淋巴结未及，心肺无特殊异常，颈强直、克氏征阳性。双眼球肿外突，结膜高度水肿充血，以左眼为重，视乳头水肿，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，左上肢肌张力低，无主动性运动。口腔颌面情况：右颌下肿红，张口受限1.0cm，右下第一磨牙松动Ⅲ°，牙周袋11mm，溢脓。左颊、舌侧龈及口底水肿。
　　辅助查：WBC2.9×109/L，Hb83g/L，N84%。脑脊液：蛋白60g/L，糖五管(+)，总细胞820/mm3，白细胞410/mm3，中性粒细胞87%，单核细胞13%。
　　入院诊断：海绵窦栓塞性静脉炎，化脓性脑膜炎，右下第一磨牙牙周脓肿。
　　入院治疗：入院即行右颈内动脉造影未见异常，并给予青、链霉素和磺胺嘧啶肌注，50%Gs静注，各种维生素及对症治疗。第2d右下第一磨牙脱落，第6d眼部症状缓解，水肿外突消退，但仍失语，左上肢瘫。Rossolimo征阳性。入院后第11d嗜睡，故局麻下行双侧颈内动脉造影，显示右额顶区有一无血管区，脓腔约7.0cm×5.0cm×1.0cm。行右顶钻孔，在硬脑膜下引流脓液40ml，脓培养为甲链球菌，术后第3d左上肢活动稍恢复，运动性失语存在，术后第5d眼球不突。运动正常、言语恢复。术后第21d血常规及脑脊液复查正常。住61d痊愈出院。
　　出院诊断：海绵窦血栓性静脉炎，化脓性脑膜炎，右额顶叶硬脑膜下脓肿，右下第一磨牙牙周脓肿。
　　病例2：女，37岁，工人，住院号57511。于2002年9月7日“因上唇红肿，发烧”急诊入院。6d前上唇起一小疖迅速蔓延至面部。3d来胸痛伴寒颤、高烧。
　　检查：T39.9℃，P132次/分，R56次/分，Bp16.84/10.76Kpa。呈急性病容，神志尚清，时有谵语，心率快，呼吸急促，双肺呼吸音粗糙，余无异常。口腔颌面情况：上下唇发红、高度肿胀，上唇有一3.5cm×3.0cm溃疡面，有脓栓，脓肿区上达眼睑，下达颌下，面部及腮腺区红肿。
　　辅助查：WBC1.6×109/L，Hb82g/L，N89%，尿蛋白(+)，二氧化碳结合力48.1mmol/L，尿素氮16.065mmol/l。脓血培养均为溶血性金黄葡萄球菌。 　　入院诊断：唇痛、败血症。
　　入院治疗：入院立即输液、吸氧、给大量维生素，使用青、链霉素、四环素，局部用30%高渗盐水湿敷，5d后据药敏试验结果改红霉素、链霉素。入院后第3d咳嗽有脓痰，双肺出现湿性啰音，X线示双肺多发性脓肿。8d后出现肝大、肝功能异常，总蛋白60.2g/L，白蛋白21g/L，球蛋白39.2g/L，谷丙转氨酶189u/L，谷草转氨酶180u/L，立即保肝治疗。19d后脾大，给予输血及对症治疗。16d后唇面部红肿渐退，37d后体温正常，住78d痊愈出院。
出院诊断：唇痛，脓毒血症，多发生肺脓肿，中毒性肝炎。
　　4 讨论
　　口腔颌面部感染伴发的严重并发症主要有败血症及脓毒血症、颅内感染、酸中毒和水电解质紊乱，对其临床表现与治疗措施讨论如下：
　　4.1败血症及脓毒血症 本组9例体温均39℃以上，全身中毒症状明显，白细胞均有不同程度增高(1.0-3.8×109/L)，但皮肤、粘膜出血点少见(仅2例)，并发转移多发性肺脓肿2例，早者可在1-2周出现，较迟者可在1月后出现。因口腔颌面部感染除皮肤疖痈外，多由牙源性感染扩散至颌面部诸间隙甚至颅内所致，故病原菌多为厌氧菌、需氧菌或兼性菌的混合感染，宜早期应用足量的抗生素治疗。入院初始时采脓、血培养及药敏试验，作为选择药物的参考。对病原菌难以确定而又危及生命的严重感染，单一药物不能控制的严重感染或混合感染，或耐药者，以采用广谱抗菌药物为妥，并联合用药为宜。在药敏试验结果之前，首选青霉素，它可影响细菌细胞壁合成，为繁殖期杀菌药，对化脓性脑膜炎，肺脓肿，蜂窝织炎及革兰氏阴性杆菌感染均有效。如已耐药时据表1药敏试验结果选用新型青霉素(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ)+氨基糖甙类或头孢菌素(二、三代)，或头孢菌素(二、三代)、红霉素与甲硝唑、克林霉素联合应用，或杆菌肽+氯霉素等疗效较好。
　　4.2海绵窦栓塞性静脉炎和脑脓肿 它们是严重颅内并发症，其发生率低，但死亡率高，要及早诊断、及早治疗。在5例海绵窦栓塞性静脉炎中发生唇痛者3例，牙周脓肿1例，经积极治疗均痊愈。另1例因咽旁间隙感染合并海绵窦栓塞性静脉炎，怀疑脑脓肿，经保守治疗病情恶化死亡。脑脓肿2例发生于牙周脓肿和下颌骨骨髓炎者，由于及时行颈内动脉造影，证实有额顶脓肿和颞叶脓肿，立即开颅治疗，得到痊愈。因三代头孢菌素对革兰氏阳性菌作用强，且易通过血脑屏障[1]，本组6例均迅速选择足量有效的第三代头孢菌素。颅内的严重并发症需及时请神经科医生协助处理。
　　4.3酸中毒及水电解质紊乱 本组4例出现代谢性酸中毒和水解质紊乱，代谢性酸中毒轻者恶心、头痛、无力;重者有眩晕、恶心、口唇呈樱桃红、呼吸快、尿呈酸性。二氧化碳结合力下降；脱水时有口渴、皮肤弹性差、眼窝下陷、尿少等表现；缺钾表现精神萎靡、易疲劳、肌无力、心悸、心律失常、肠麻痹等；缺钠不多或缓慢降低时机体可自行调节，多无症状。临床上依据病史、症状，结合二氧化碳结合力、血中的钾、钠、氯离子浓度的测定结果，可做出诊断。笔者针对脱水、酸中毒及低血钾的治疗，采用“3、6、9补液原则”，即轻、中、重度脱水分别按每公斤体重30、60、90ml补液；轻、中、重度代谢性酸中毒者二氧化碳结合力为15、10、5mmol/L，分别给5%碳酸氢钠300、600、900ml；轻、中、重度低血钾者血清钾为3、2、1mmol/L，分别每日补氯化钾3、6、9g。按上述原则治疗的同时，还需常规边治疗边检查，直至酸中毒及水电解质紊乱得到纠正。
　　本组23例患者中，10岁以下和60岁以上共19例。这除与口腔颌面间隙感染多以需氧菌和厌氧菌的混合感染[2]有关外，还与儿童和年龄大的患者体质弱、抵抗力低下有关。因此，对这些患者在抗感染治疗中依据药敏试验选择抗生素治疗并不完全起效，可能是病原菌的种类发生变化，如出现耐药菌株及新的混合感染，故多采用联合、足量抗生素治疗效果明显。临床上，首先要处理好局部病灶，这是预防并发症的关键[3]，如早期尽量避免不适当刺激，促使感染的吸收、消散和局限。一旦形成脓肿应尽早切开引流减少并发症发生。其次要加强患者的营养，补充能量合剂，纠正电解质酸碱平衡紊乱等。最后还要加强医生的责任心和专业知识，严密观察病情变化，及时请有关专科医生协助处理潜在的严重并发症。
参 考 文 献
[1]史宗道主编.口腔临床药物学.第2版.北京：人民卫生出版社，2003：48.
[2]邱蔚六主编.口腔颌面外科学.第5版.北京：人民卫生出版社，2004：129.
[3]张士灵，武善梅，李安泽.462例颌面部间隙感染临床分析.上海口腔医学，2000，9（1）：55-57.