关于柴胡疏肝散加减结合认知行为疗法治疗首发抑郁症60例临床观察

【摘要】目的 观察柴胡疏肝散加减结合认知行为疗法治疗首发抑郁症的临床疗效。方法 选择60例首发抑郁症患者，随机分为观察组和对照组各30例。观察组以柴胡疏肝散加减结合认知行为疗法治疗；对照组以盐酸氟西汀口服，治疗观察6周，用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评定疗效。结果 两组治疗6周后HAMD减分明显低于治疗前（p&<0.01），治疗组在治疗第1、2周HAMD减分显著（p&<0.05），两组治疗后疗效比较（p&>0.05），复发率比较（p&<0.05）。结论 柴胡疏肝散加减结合认知行为疗法治疗抑郁症与单用盐酸氟西汀疗效相当，但起效更快，无不良反应，复发率低。
【关键词】柴胡疏肝散 认知行为疗法 首发抑郁症
　　抑郁症是一种以情感低落、思维迟缓、意志活动减退和躯体症状为主要表现的疾病。在临床实践中，笔者采用柴胡疏肝散加减结合认知行为疗法治疗首发抑郁症肝气郁结型，取得了较满意的效果，现将观察情况分析报道如下：
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料 所有观察治疗的病人均为2007年1月—2011年1月我院住院及门诊患者，我们观察了60例首发抑郁症患者，随机分为观察组与对照组，观察组30例，其中男14例，女16例，年龄20岁—48岁，平均年龄（37.20±7.54）；对照组30例，男15例，女15例，年龄21岁—50岁，平均年龄（36.77±7.76）。两组性别、年龄、病情轻重程度等情况均无显著统计学意义（p&>0.05）。
　　1.2 诊断标准与排除诊断标准
　　1.2.1 西医诊断标准 参照《中国精神障碍分类与诊断标准》（第三版）（CCMD-3）[1]中的无精神病性症状的抑郁症的诊断标准，均为首次发病，且汉密尔顿抑郁量表（24项）（HAMD）评分均≥20分。
　　1.2.2 中医诊断标准 参照中医内科学新世纪第二版教材[2]中郁证诊断标准：郁证因情志不舒、气机郁滞而致病。以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛或易怒喜哭为主症。肝气郁结：精神抑郁，情绪不宁，胸胁胀痛，痛无定处，或脘痞嗳气，善太息，腹胀纳呆，大便失常，月经不调。舌苔薄白，脉弦。
　　1.2.3 排除诊断 不符合上述西医诊断和中医辨证者，排除复发性抑郁症、重度抑郁症自杀倾向明显者、双相障碍、分裂情感性精神病，排除颅脑器质性疾病、癫痫、物质滥用等伴有抑郁症状的精神障碍。
　　2 治疗方法
　　2.1 观察组
　　采用柴胡疏肝散加减结合认知行为疗法。处方：柴胡10克、芍药10克、枳壳6克、炙甘草6克、陈皮10克、川芎10克、香附6克。加减：嗳气频作，脘闷不舒者，加旋覆花、代赭石、法半夏；食滞腹胀者加神曲、麦芽、山楂、鸡内金；腹胀、腹痛、腹泻者加苍术、厚朴、茯苓、乌药；兼血瘀见胸胁刺痛，舌质有瘀点瘀斑，加当归、丹参、郁金、红花。每日1剂，水煎2次，留汁混匀约400ml，分2次早晚服。
　　认知行为治疗，每周2次，每次治疗时间60分钟，疗程为6周。
　　第1次治疗：建立良好的咨询治疗关系；提出认知行为治疗的三条基本原则：1、认知是情感和行为反应的中介，引起人们情绪和行为问题的原因，不是事件本身，而是人们对事件的解释。2、认知和情感、行为相互联系，互相影响，负性认知和情感、行为障碍互相加强，形成恶性循环，是情感、行为障碍迁延不愈的重要原因。因此，打破恶性循环是治疗的一个关键。3、情绪障碍往往存在重大的认知曲解，这些认知曲解是患者痛苦的真正原因，一旦认知曲解得到识别和矫正，患者的情绪障碍必将获得迅速改善[3]；帮助患者制定每日的活动计划：以小时为单位，安排一天的活动内容，其中运动性活动时间不低于4小时。
　　第2—4次治疗：检查活动计划执行情况；引导患者发现负性自动想法，布置7栏作业（见表1）前3栏寻找负性自动想法。
　　第5—8次治疗：布置全部7栏作业，对负性自动想法进行评估，寻找正反两方面的证据，指导患者采用合理的想法来替代负性自动想法。
　　第9—12次治疗：通过深入交谈、追根索源的技术促使患者对负性想法后面的功能失调性假设进行识别并将其矫正。通过重复提问“如果这是真的，那有什么不好？对我来说，那意味着什么？”，有助于找出功能失调性假设。例如：负性想法是：我认为大家不喜欢我（那有什么不好？）→当我接近大家时他们都会不喜欢我（对我来说，这意味着什么？）→我永远不会与人有亲密的关系（对我来说，这意味着什么？）→我是不可爱的。
　　表1 7栏作业示例[4]
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　　以SSRIs类抗抑郁药盐酸氟西汀（商品名奥麦伦，上海中西药业生产，每粒20mg）口服治疗，剂量20mg /d，每日早饭后服用，部分病例临睡前合并苯二氮卓类药物改善睡眠。
　　3 治疗观察
　　3.1 观察方法
　　两组共同观察6周，分别在治疗前及治疗1、2、4、6周末用HAMD量表各评定一次。
　　3.2 疗效评价 以HAMD减分率为标准，≥75%为治愈，50%～74%为显效，25%～49%为有效，＜25%为无效。
　　3.3 统计学方法
　　所有资料输入计算机，运用SPSS13.0统计学软件进行分析，采用t检验或χ2检验。
　　3.4 治疗结果
　　3.4.1 两组疗效比较 治疗前后两组HAMD评分见表2。观察组第1周末HAMD总分较治疗前明显下降（P＜0.05），第2周末HAMD总分下降更显著（P＜0.01）。对照组第2周末HAMD总分较治疗前明显下降（P＜0.05），第4周末HAMD总分下降更显著（P＜0.01）。第2周末时，观察组与对照组HAMD总分有非常显著差异（P＜0.01），说明观察组比对照组更早起效。第6周末HAMD总分显示两组疗效基本相当。
　　表2 观察组与对照组治疗前后HAMD评分比较(x-±s）
　　组 别　　 治疗前　　　　 1周末　　　　　　2周末　　　　 4周末　　　　 6周末
　　治疗组　　 26.73±3.20　　 24.73±3.31 20.83±3.63　　16.90±3.74　　 9.50±4.85
　　对照组　　 26.83±3.36　　 25.80±3.33　　25.00±3.14　　18.00±3.87 10.27±4.94
　　p &>0.05 &>0.05 &<0.01 &>0.05 &>0.05
　　两组疗效分析见表2。从表2中可以看出，观察组和对照组疗效相当，无显著性差异(p&>0.05)。
　　表3 观察组与对照组疗效比较 例（%）
　　组别　　　　 治愈　　 显效　　　　 有效　　　　 无效
　　治疗组(n=30) 12(40)　　 15(50)　　　　 2(6.67)　　 1(3.33)
　　对照组(n=30) 11(36.67　　) 14(46.67)　　 4(13.33)　　 1(3.33)
　　注：χ2=0.74，p&>0.05
　　3.4.2随访情况：两组治愈病例均在6个月后进行随访，结果见
　　表4。
　　组别　　 治愈　　 疗效稳定　　 基本稳定　　 复发　　 复发率
　　治疗组　　 12　　 11　　　　　　 1　　　　 0　　　　 0%
　　对照组　　 11　　 4　　　　　　 5　　　　 2　　　　 18.18%
　　治疗组复发率与对照组比较差异有统计学意义，p&<0.05，治疗组复发率明显少于对照组。
　　3.4.3不良反应比较 本研究中观察组未出现明显不良反应，对照组部分病例出现恶心、厌食、头晕、性功能障碍等。
　　4 讨论
　　抑郁症是一种危害人类身心健康的常见病，13%～20%的人一生中曾有过抑郁的体验，其终生患病率为6.1%～9.5%[5]。1999年世界卫生组织(WH0)估计发病率占世界总人口的3%～5%，我国上海市抑郁症患病率为5%[6]。现代医学对于抑郁症的发病机制还没有完善确切的认识，目前理论研究以5-羟色胺(5-HT)假说、去甲肾上腺素(NE)假说、多巴胺(DA)假说为主，临床治疗也是以此为指导用药。目前常用三环类(TCA)、选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)类、5-HT和NE双重再摄取抑制(SNRIs)类、NE和特异性5-HT能抗抑郁剂(NaSSAs)类抗抑郁剂治疗。但是抗抑郁剂普遍存在起效慢、副作用明显、服药时间偏长、停药易复发率等缺点。祖国医学中无抑郁症病名，类似的描述多见于“郁证”、“脏躁”、“百合病”、“梅核气”等病症中，现代中医内科一并将其纳入“郁证”范畴，其病机与肝、脾、心三脏有关，初起多实，以气郁为病变基础，故首发抑郁症患者多见肝气郁结之实证，理气开郁、调畅气机、怡情易性实治疗郁证的基本原则。对认知行为疗法的研究表明[7]，认知行为疗法对抑郁症有确切的治疗效果，可操作性强，可以迅速起效，有效的弥补了药物治疗起效慢的缺点，并能降低复发几率。
　　综上所述，我们认为以柴胡疏肝散加减结合认知行为疗法治疗首发抑郁症与单用盐酸氟西汀疗效相当，但起效更快，无明显不良反应，复发率低。
参 考 文 献
[1] 中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准第3版.
[2] 周仲英．中医内科学．北京：中国中医药出版社，2007.2
[3] 徐俊冕，季建林. 认知心理治疗. 贵阳: 贵州教育出版社，1999:31.
[4] (美)格林伯格，帕蒂斯基．理智胜过情感．北京：中国轻工业出版社，2000.1:100—101.
[5] 严冰，何庆．全科医生如何识别和治疗抑郁症[J]．中国全科医学，2001，4(12)，976—977．
[6] 蔡焯基，汤宜朗．走出抑郁症诊断治疗的误区[N]．中国医学论坛报，1999—03—25(13)．
[7] 陈远岭，徐俊冕．认知行为治疗对门诊抑郁症的疗效评定和随访研究[J] ．中国行为医学科学，1994，3 (2 )：9l～94．转贴于