研讨腹腔镜胆囊切除术与不切断腹直肌右肋缘下切口胆囊切除术对比浅析

【摘要】目的 探讨腹腔镜胆囊切除术(laparo scop ic cho lecystec2tom y， LC)与不切断腹直肌右肋缘下切口胆囊切除术(open cho lecystectom y， OC)的优劣和临床疗效。方法 选取50例具有手术指征胆囊疾病患者，随机分成LC组25例和不切断腹直肌OC组25例，对两种手术术中、术后，以及并发症等情况对比分析，结果 LC组切口长度明显优于不切断腹直肌OC组，而不切断腹直肌OC组在住院费用上显著低于LC组，差异均有统计意义(P&<0.05)。在手术时间、术中出血量、术后下床时间、住院时间上差异无统计学意义。总之，两种术式各有优点，应根据具体情况选择合适的手术方式。
【关键词】 腹腔镜 不切断腹直肌 胆囊切除术
　　手术方法日新月异，传统开腹胆囊切除术被微创改良或被新兴技术取代。LC已经成为治疗胆囊疾病的首选方法，并得以广泛开展[1]。不切断腹直肌OC组在基层医院仍被使用，但两种术式仍存在争议。现对LC组与不切断腹直肌OC组进行对比分析。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取我院2006年1月到2009年12月收治符合两种术式的胆囊良性疾病胆囊切除术患者50例，随机分成2组，LC组患者25例，其中男12例，女13例，年龄21～66岁。不切断腹直肌OC组患者25例，男13例，女12例，年龄20～67岁。两组患者在疾病类型、性别、年龄及合并症方面差异无统计学意义（P&>0.05）。所有患者术前诊断明确，符合手术指证，无手术禁忌症。
　　1.2 手术方法 麻醉选择全麻或持硬膜麻醉，患者取平卧位，常规消毒铺巾。
　　1.2.1 LC手术常规建立人工气腹，手术采用四孔法。显露并钝性解剖胆囊三角。分别用2～3枚钛夹夹闭并切断胆囊管和胆囊动脉。用电凝钩将胆囊从胆囊窝上完整剥离，电凝止血胆囊床，用水冲洗，查无活动性出血及漏胆后，将胆囊从剑突下戳孔取出。根据周围炎症情况和胆囊床出血情况，决定是否放腹腔引流管。若术中出血难以控制或发现疑是胆漏，要求中转进腹。术毕放尽气体，常规缝合。
　　1.2.2 不切断腹直肌OC手术，沿右肋缘下作一约3.5～5.5cm长的斜行切口，切开皮肤，皮下组织以及腹直肌前鞘，将前鞘与腹直肌游离，上分离约3cm，下分离约2cm；再将腹直肌同样位置与后鞘分离，将腹直肌牵向左侧，显露后鞘，沿皮肤切口投射位置将后鞘及腹膜打开进入腹腔。常规探查后，其他手术步骤遵循《普通外科手术学》的胆囊切除术[2]，遇到胆囊肿胀严重影响显露，可穿刺胆囊底抽取胆汁减压[3]。可以完全在直视下行胆囊切除术及胆总管探查引流术。缝合腹壁各层、腹直肌因自身张力自然复位。
　　1.3 术后观察指标及统计学处理 术后常规观察治疗，鼓励患者早期下床活动。观察指标包括切口长度、手术时间、术中出血量、术后下床时间、住院天数、住院总费用以及各种并发症等。采用Spss11.5统计软件进行分析，数据均用（x-±s）表示，两组间比较采用成组设计的t检验。P&<0.05为差异有统计学意义。
　　表1 术中观察指标两组比较 （x-±s）
　　 　　 2 结果
　　2.1 LC组切口长度比不切断腹直肌OC组短，差异有统计学意义（P&<0.05）;两组手术时间及术中出血量差异无统计学意义(见表1)。在术后下床时间、住院天数差异无统计学意义，但不切断腹直肌OC组的总手术费用比LC组低，差异有统计学意义（见表2）。
　　2.2 两组并发症情况 两组术后均未发生出血、残石、胆漏及死亡等情况，不切断腹直肌OC组切口感染1例，换药处理后治愈。LC组1例经中转开腹治疗。
　　3 讨论
　　LC是科技发展新兴微创手术方式；不切断腹直肌OC是传统技术微创改良方法。两种手术方式各有优劣。LC手术切口小而且分散，一般对神经肌肉损伤小；切口感染积液等并发症少；切口疤痕小、美观，没有腹壁神经切断遗留的切口周围麻木不适；术中对脏器的干扰少，脏器功能恢复快；术后脏器粘连、肺部感染等并发症少。但LC手术设备要求高，需要较大投入，患者治疗费用较高，技术操作难度大。术者要有较高的手术水平。有一定的中转开腹手术率和并发症，尤其是肝外胆管损伤等[4]
　　对于LC和不切断腹直肌OC，我们认为一种是新技术微创式，一种是传统术式改良术式，LC设备要求较高，操作难度较大、费用贵，对医生和患者均有一定的挑战；不切断腹直肌OC手术适应症广，不要求人工全腹，对于不适用气腹的患者，这种术式可以选择。而且这种术式是直视手术，医生可以随时把握术中的意外情况。而LC需要中转开腹，无形中患者负担要增加。不过对于肥胖或胸廓宽大的患者，不切断腹直肌OC操作较为困难。总之两种术式各有千秋，应该根据患者及医生的实际情况，权衡利弊进行选择。
参 考 文 献
[1] 钟伟，谢应海，王爱民，等。腹腔镜胆囊切除术276例临床分析[J].中国基层医药，2009，16(3):406—407.
[2] 黎介涛，吴孟超，黄志强.普通外科手术学[M].北京:人民军医出版社，2005:672—679.
[3] 夏穗生.普通外科手术图解[M].南京：江苏科学技术出版社，1996.448.
[4] 粱中骁，罗建强，黄顺荣，等.老年人腹腔镜与剖腹胆囊切除术的疗效对比[J].广西医学，2003，25(3)：342—344.