内科胸腔镜下胸膜固定术治疗52例肺癌并恶性胸腔积液的临床浅析

【摘要】目的 探讨内科胸腔镜下胸膜固定术在肺癌并恶性胸腔积液综合治疗中的作用。方法 选取2007年1月至2010年1月52例经病理学确诊的肺癌并中等量以上恶性胸腔积液患者为实验组，其中男性30例，女性22例，年龄26～78岁，应用内科胸腔下滑石粉胸膜固定术治疗，术后1周非小细胞肺癌患者予GP方案化疗（吉西他滨、顺铂），小细胞肺癌患者予EP方案化疗（依托泊苷、顺铂）。以48例肺癌合并中等量以上胸腔积液单纯行胸腔穿刺置管引流并全身化疗（方案同实验组）的患者作为对照组，其中男性28例，女性20例，年龄30～80岁。4周后复查胸部CT观察胸腔积液控制情况。结果 实验组胸腔积液完全缓解48例，部分缓解2例，稳定2例，进展0例，有效率为96.2% (50/52)。对照组胸腔积液完全缓解12例，部分缓解6例，稳定12例，进展18例，有效率为37.5% (18/48)。两组比较差异有显著性(P&<0. 05)。结论 内科胸腔镜下滑石粉胸膜固定术配合全身化疗能够有效控制肺癌恶性胸腔积液，提高患者生活质量，值得推广应用。
【关键词】内科胸腔镜 肺癌 恶性胸腔积液 胸膜固定术 滑石粉
　　前 言
　　恶性胸腔积液是多种恶性肿瘤晚期的主要并发症，尤其多见于晚期肺癌胸膜腔转移的病例。恶性胸腔积液为具有增长迅速易复发的特点，中等量以上的胸水压迫肺组织造成肺不张或合并肺部感染，压迫纵隔移位影响回心血量，可以严重影响病人的呼吸循环功能，明显降低患者的生活质量，反复多次引流又促使患者体质迅速消耗并可在短期内死亡，导致生存期明显下降，平均中位生存期在3～12个月之间，治疗在临床实践中较为棘手。目前诊治方法主要是在全身化疗基础上进行局部治疗，如胸腔内注入化疗药物、硬化剂和生物制品、反复胸腔穿刺抽液、胸腔置管引流等，但疗效差，有效率低。近年来我们通过电视胸腔镜手术(VATS)，应用滑石粉均匀喷洒胸膜腔进行胸膜固定术，术后联合竞静脉化疗，对恶性胸腔积液患者取得了良好效果。本文将52例临床资料治疗效果进行比较，现分析报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 研究对象 所有患者均为在福建省漳州市医院呼吸内科住院的病人，均为经病理学确诊的肺癌患者。胸腔积液到第四前肋下缘为少量，平第二前肋下缘为中量积液，以上为大量积液，选取患者均为中等量积液。实验组男性30例，女性22例，年龄26～78岁，平均56岁，其中腺癌30例，鳞癌12例，小细胞癌10例，发病时间3～7个月，平均4.2个月。对照组男性28例，女性20例，年龄30～80岁，平均58岁，其中腺癌29例，鳞癌10例，小细胞癌9。患者均有不同程度的胸闷、活动后气喘等症状。实验组与对照组在年龄、性别、临床分期、肿瘤病理学类型、胸水量及生活质量评分等方面均无明显差别。
　　1.2 方法
　　1.2.1 材料:冷光源电视胸腔镜(VATS)(Olympus，产地日本)，消毒滑石粉3～5 g，2%利多卡因20ml，生理盐水50ml，负压吸引器，硅胶引流管水封瓶， SONY电视监视系统，心电监护仪，代用纤维支气管镜及其光源和图像系统。
　　1.2.2 术前准备：所有病人于术前检查血常规、凝血功能、心电图明确无明显禁忌症。术前1～2 d用中心静脉导管行胸腔穿刺置管引流出部分胸水后向胸膜腔内总共注入过滤空气800～1000ml进行人工气胸。术前半小时给肌注安定10mg，盐酸哌替啶50mg，静脉推注50%葡萄糖注射液40ml及地塞米松5mg。
　　1.2.3 治疗方法：所有患者于胸腔镜操作室内进行，术中常规鼻导管吸氧， 取健侧卧位，监测心电、血压、呼吸及血氧饱和度，取患者腋中线第5肋间为进镜口，安尔碘消毒3遍后铺巾， 切口部位用2%利多卡因5ml局部麻醉后切开皮肤约1.0-1.5cm，止血钳钝性分离至壁层胸膜，经切口垂直插入套管针套管至胸腔，拔出针芯，置入胸腔镜，观察胸腔内情况，尽可能吸尽胸水后，如胸腔内见粘连带，以活检钳钳分离松解以保证以后喷洒均匀，由活检孔胸腔内注入15ml利多卡因减轻疼痛反应，从进镜口插入导管吹入已消毒医用滑石粉，喷洒时注意均匀，总量为3～5g，再次用胸腔镜复查胸膜腔，确认滑石粉在胸膜表面分布均匀后由进镜口插入24#胸腔引流管并固定，连接水封瓶。术后如胸腔闭式引流管未见气体逸出，复查X线片肺部已复张、胸管引流液量低于0.1L/d时拔除引流管。
　　1.2.4 统计学处理:结果进行t检验，比较两组各项疗效。 　　2 结果
　　两组患者恶性胸腔积液疗效情况见表1。由表可见，52例胸腔镜下滑石粉胸腔固定术后患者胸腔积液有效率明显高于对照组(P&<0.05)。
　　表1　胸腔镜下滑石粉内固定术后患者与对照组胸腔积液控制情况比较
　　组别　　　　 完全缓解（%）　　 部分缓解（%）　　 稳定（%）　　 进展（%）
　　胸腔固定术后 48（92.3）　　　　 2（3.8）　　　　　　 2（3.8）　　 0（0）
　　对照组　　　　 12（28.6　　　　 6（14.3）　　　　　　 12（28.6） 18（42.3）
　　3 讨　论
　　顽固性胸腔积液常见于恶性胸水及肝硬化合并胸腔积液等疾病。近年来，随着恶性肿瘤发病率明显增高，恶性胸腔积液越来越引起医务人员重视。恶性胸腔积液的产生是由肿瘤通过直接侵犯、间接转移导致，其中肺癌是男性恶性胸腔积液最常见病因，女性为乳腺癌，这两种肿瘤达到全部恶性胸腔积液病因的三分之二[1]。恶性胸腔积液的发生往往提示着预后较差，生存期缩短，恶性胸腔积液的病人行介入性治疗，其目的是缓解症状和预防胸液复发，延长生存期[2]。单纯的胸膜腔穿刺也可用于恶性胸腔积液的处理，但反复胸穿后约有近90%的病例复发，因此仅适合于估计胸液生长慢、行为状况差或可能生存期1～3个月以内的病人[3]，胸腔置管引流虽可排尽胸腔积液，但拔管后30d内的复发率仍高达80%，而且大量的胸液丢失将严重影响晚期患者的营养状况[4]。因此，多数医师首选胸腔镜下胸膜固定术以减少复发率[5]。VATS是20世纪90年代新兴的微创外科手术方法，具有创伤小、时间短、痛苦轻、疗效可靠等特点[6]，可供胸膜腔内注射的有效药物很多，生物调节剂如白细胞介素-2、短棒杆菌素、干扰素，化疗药如博莱霉素、顺铂、阿霉素等，胸膜粘连剂如四环素、红霉素、灭菌滑石粉，中药制剂等。Renard等[7]研究认为滑石粉是最有效而且最经济的胸膜固定剂。现已证实，滑石粉对胸膜产生物理刺激，诱发胸膜纤维化并产生肉芽肿，从而使胸膜腔永久粘连。目前，在治疗恶性胸腔积液和气胸方面，滑石粉作为一种有效的胸膜闭锁剂被广泛应用，其具有容易操作、封闭效果好等特点，与其它胸膜闭锁剂相比，具有成本低、成功率高等优点。其常见副作用为胸痛、发热和暂时的通气受限，胸痛发热的原因为滑石粉对胸膜刺激引起无菌性炎症反应有关，故术前常规予安定、盐酸哌替啶、地塞米松应用，术中联合利多卡因喷洒减轻副反应，进一步提高生活质量，如出现上述症状一般不需特殊处理，严重者可给予止痛退热对症治疗，持续时间一般较短。使用滑石粉严重者可引起ARDS和广泛壁层胸膜硬化导致限制性通气功能障碍， ARDS发生率1.3%[8]，考虑与滑石粉用量大有关，本组滑石粉用量3～5g，无上述情况发生。本组52例病人术中无明显并发症，术后主要副反应为胸痛75%（39/52），发热38.5%（20/52），所有病例术后均无急性肺损伤发生，与国内文献报道相似[9]。未纯化滑石粉中含有石棉纤维，可引起胸膜间皮瘤，选用滑石粉作胸膜固定剂时应将滑石粉纯化以清除其内的石棉纤维。但考虑肺癌合并恶性胸腔积液患者总体5年生存率不高，其行未钝化滑石粉胸膜固定后继发胸膜间皮瘤是否对总体生存率产生影响尚有待更多病例研究。术后96.2%的患者胸水得到理想控制，症状均得到缓解，生活质量显著提高。
　　应用胸膜固定术治疗恶性胸腔积液已经得到了胸外科和呼吸内科的共识。笔者认为，内科胸腔镜滑石粉喷粉行胸膜闭锁治疗恶性胸腔积液是非常安全有效的，操作较简单，对病人而言具有很好的耐受性且费用低、效果良好。其安全性高、创伤小、疗效好，故凡是能够耐受胸腔镜检查的肺癌并胸腔积液患者，均可考虑行胸腔镜胸膜固定术并进一步全身化疗，该方法能有效控制胸水，术后并发症低， 在呼吸内科值得推广应用。
参 考 文 献
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