【关键词】内分泌与代谢病 教学模式 临床学习
随着人们生活水平的逐步提高，内分泌及代谢性疾病越来越常见，内分泌学已成为临床医学的一门重要分支。如何激发学生对内分泌及代谢病学的学习兴趣，提高教学质量，使学生毕业以后能够独立处理内分泌及代谢疾病，是摆在临床医学教育工作者面前的重要挑战。笔者在多年的教学实践中，通过改进教学方法，注意培养学生的综合能力，提高了教学效果。现将在内分泌系统及代谢性疾病教学中的实践和体会总结如下。
1 认真备课，突出重点，拓展知识点间的联系
在理论知识备课过程中，认真阅读教材内容和有关
参考文献
，结合教学大纲撰写授课教案。对所讲授的内容要心中有数、胸有成竹，既有公认的结论，也有最新争论的观点，将知识点尽可能全面传授给学生，激发学生探索未知领域的兴趣。内容的组织上，既要突出重点，又要注意触类旁通。突出重点即理论紧扣临床，突出临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗等方面的内容；拓展联系即注意将有关的基础知识与所讲授疾病进行联系。近年来，由于生物学、生物化学、病理学、免疫学、药理学等基础理论和技术的迅速发展，临床知识与基础知识、内分泌知识与相关学科知识有着不可分割的联系。因此，在讲授内分泌及代谢性疾病课程中，一方面注意与基础知识的纵向联系，另一方面又要注意与神经、消化、心血管、免疫、外科、儿科等的横向联系。例如，糖尿病的发病率近年来显著升高，而且与心血管系统的关系愈来愈密切，目前认为糖尿病是冠心病的等危症。因此，在糖尿病的教学中联系心血管系统疾病尤为重要。授课中还要注意补充由于时间限制而未能详细讲授、临床工作中又比较重要的内容。在病例选择过程中，既要注意选择典型病例，又要注意选择非典型病例。许多内分泌疾病具有典型的症状、体征，选择典型病例有助于对疾病的初步掌握，能够产生良好的教学效果。但是，由于疾病在临床表现上的多样性，不可能每个病人都具备典型临床表现。学生刚接触临床，难免对疾病的认识比较单一，单纯选择典型病例会使其产生疾病都具备典型临床表现的想法。所以，在选择典型病例的同时，也要注意选择非典型病例，以达到加深学生对疾病的认识，培养和锻炼学生临床思维能力的目的。同时，平时要注意搜集一些以非典型临床表现起病的及误诊的病例，结合理论知识将其穿插于讲课过程中，这样既可以弥补病例的不足，又可以开拓学生的视野。2 改进教学手段和方法，提高课堂教学效率
内分泌系统及代谢性疾病教学内容主要包括下丘脑一垂体一靶腺轴的疾病和代谢方面的疾病。对于前者，学生往往对各部分分泌的激素以及相互之间的关系概念不清，传统的授课方法采用挂图进行讲解，虽然起一定作用，但解释起来费劲，不够生动。近年来，多媒体教学在高校中悄然兴起。笔者在多年的教学实践中感受到，若能充分利用多媒体教学，将能调动学生视听感官，提高学生的学习积极性；特别是采用多媒体的动画效果，既形象又生动，学生易于接受和掌握。比如说，在讲解下丘脑-垂体-甲状腺轴关系中的正反馈和负反馈时，将这三部分的关系制作成动画，同时展示功能紊乱时的疾病，学生反映收益非浅。此外，还将常见内分泌及代谢性疾病的病人影像检查以及外观表现制作幻灯，进行演示。例如：垂体生长激素瘤的CT片以及巨人症、肢端肥大症的病人外观，甲亢(Graves病)病人的甲状腺ECT片及典型的甲亢面容等。当然，多媒体教学也有缺点，如教师不板书而学生仍要适当记笔记，如果教师没有掌握合适的教学进度，学生就来不及做记录，感到跟不上教学进度。此外，多媒体教学中学生的注意力容易被丰富的幻灯片所吸引，教师要有一定的技巧来吸引学生的注意力。为了克服学生上课难以笔记的不足，可以给学生复制课件。
在课堂教学中，应用启发式教学，可引导学生掌握临床思维的基本方法[1]。内分泌学与其它学科联系密切。过去“满堂灌”讲授方式，导致学生不积极思考，仅是被动接受，效果不甚理想。近年来笔者发现采用启发式教学方法，能充分调动学生独立思考的主动性、积极性、创造性，能引导学生利用已知去探求新知和未知，培养学生观察、分析和解决问题的能力。在内分泌学疾病的讲解中，通过病理生理改变推测其临床表现，进而启发学生思考诊治方法，在治疗过程中再联系药理学有关知识，这样环环相扣、逐步推理。由基础到临床，不仅使学生把所学知识融为一体，而且让学生掌握学习方法．培养了学生良好的思维方式。譬如，在讲解糖尿病时，首先复习有关胰岛素知识，当讲解到糖尿病的发病机制和治疗时学生就易于理解了。
3 采用CBS教学方法，提高临床见习效果
临床见习是培养医学生实际工作技能的一种重要教学形式。笔者在多年见习带教工作中，体会到“以病例为引导教学”(Case Based Study，CBS)方式具有良好的教学效果。CBS是指围绕一定的教学目的，把临床实践中的真实情景典型化，形成可供学生思考、分析、诊断和处理的病例，通过独立思考和相互讨论提高学生分析问题和解决问题能力的一种方法[2]。教师选择临床上典型病例作为案例，为学生提供相关病例资料，并指出病例内容与相应疾病的相同和不同、存在的问题，以个人或分组形式提出病例的特点、诊断检查治疗方法及其思路。例如：见习甲亢时让学生3-4人一组，分别由学生自行采集病人的病史、查体，自行提出诊断、鉴别诊断、进一步的检查及治疗，即模拟临床诊疗的全过程。在见习中，学生可以参考教科书和临床见习指导，可以就不同的观点进行讨论。此教学法不同于传统“灌输式”教育，其有利于培养学生主动分析思考和解决处理问题的能力；有利于培养学生的自学能力和表达能力；既锻炼了口才，又培养了团队合作精神。从不同的角度去思考和解决问题，设想多种解决问题的方案，利于学生在分析和讨论中产生某种新奇独特的思想，在已有的知识基础上，通过查阅大量相关文献汲取新的信息，并进行分解、组合和综合，最终取得新的发现和新的突破，有助于学生创新能力的培养，并为以后的临床实习打下良好的基础。这种教学效果明显优于传统见习带教方法。
4 突出临床工作能力培养，提高临床实习的效果
临床实习阶段要求实习生在上级医师指导下能够相对独立地诊治疾病。笔者在多年的临床实习带教工作中，深深体会到在医学生的实习过程中激发学生的思维能力非常重要，一是要启迪学生逻辑思维，二是要发展创造思维，三是要克服惰性思维。逻辑思维是临床工作中的主要思维方式，是通过对所收集的临床资料进行分析、比较、演绎、综合、概括后，把疾病的本质和规律找出来，为医师提供进一步推理的依据。在临床实习中，部分学生在诊断疾病时缺乏独立思考能力，常不加思索地照抄上级医师的诊断，提不出自已的见解。为了激发学生的思维能力，可通过启发引导方法，让学生在主动思维过程中认识患者诊断依据、辅助检查、鉴别诊断，学会从复杂的临床丧现中分清主次，找出主要矛盾，进而抓住疾病本质，做出正确的诊断。启发式教学查房模式，是PBL（Problem- Based Learning）教学法的典型代表[3]。它是以典型病例为中心，以问题为基础，启发学生研讨有关的基础与临床知识，指导学生查阅该病的研究进展，结合病例复习相关的基础知识，提出各种有关问题，请学生事先准备。在学生充分自学的基础上利用启发式教学查房的形式进行充分的讨论，培养学生的思路，调动学生开动自己的脑筋，鼓励思路的多样性，找出更多的规律性及更好的学习方法，养成正确的有效的解决临床问题的能力。这种由求知欲而产生的学习活动可以使学生学习得轻松，掌握得牢固，使学生成为教学的主体，可以达到充分调动学生学习积极性的效果。例如：选择糖尿病酮症酸中毒的患者，让同学根据具体病例制定治疗方案，启发学生针对不同病情程度、不同心功能状态、不同诱因和伴发病等，制定具体的补液措施、胰岛素应用剂量和其他对症处理措施，从而更好地理解糖尿病酮症的治疗原则，提高学习兴趣，变被动学习为主动学习，增强记忆，提高学习效率。 目前，临床医学模式正进行着从经验医学向循证医学的转化，以大规模多中心前瞻性临床研究为核心基础制定的相关疾病临床诊治指南已成为内分泌科临床实践中重要的纲领性文献[4]。在目前内分泌学临床实习教学中，学生普遍反映的困惑是虽然已经初步掌握内分泌系统常见疾病的诊治原则，但在参与临床具体诊疗过程中还是觉得比较迷惑，其中重要的一个原因是涉及到每个病人时情况不一样，临床知识运用时还感到吃力。由于医学生在临床实习结束后就马上要自己诊治病人，因此，在实习阶段就以循证医学思维和临床指南为基础，教授学生掌握内分泌学临床技能，有利于学生尽快熟悉常见内分泌代谢疾病的诊疗常规及最新临床进展。在临床实习带教中需使学生了解指南的变化，跟上最新的循证医学证据，及时纠正或避免一些片面或传统错误的观念，以指导日后的临床实践，并引导、培养学生自学指南的习惯和能力，这对提高医学生的临床实习教学水平具有重要意义。
另外，在实习教学过程中，可应用计算机多媒体技术，帮助实习生进一步熟练掌握体格检查的手法，也可以熟悉一些内分泌少见典型的体征，以补充短期实习的不足。应加强对学生能力素质的培养，可以在上级医生的指导下，让学生独自进行一些临床技能的操作，比如监测患者的血糖、血压、给糖尿病人注射胰岛素、胰岛素泵的操作等，通过这些操作，使学生加深了解内分泌专科的特点。会诊时不妨带上实习生，听取其诊治意见，然后发表自己的看法并说明理由。这样既可以了解学生对知识的掌握，又可以增加学生的学习兴趣。比如，许多学生志愿毕业后成为一名外科医生，往往忽视内分泌学知识的学习。可在会诊一些糖尿病患者的围手术期处理时，经常带上实习医师，使其认识到全面掌握知识的重要性。
5 强调病史采集和体格检查的重要性
认真、仔细、全面的体格检查，必要的实验室检查和特殊检查等是获取病例第一手资料的必要途径。对第一手资料进行去伪存真的详尽分析，才可能作出正确的诊断，才不至于发生误诊和漏诊。只有进行正确的诊断，才能制定出正确的治疗方案，收到理想的治疗效果。高精尖的诊断仪器不能代替病史采集和体格检查，只有养成了认真、仔细、全面观察事物的习惯，才不至于让存在的问题当面错过。在临床实习带教过程中，通过讲解一些误诊、漏诊的内分泌及代谢疾病病例，使学生意识到，尽管实验室检查和影像学检查在内分泌及代谢疾病的功能诊断和病因、定位诊断上具有重要作用，但详尽、全面、系统地采集病史，认真、仔细、全面地进行体格检查既是完成一个完整内分泌疾病诊断过程的一个重要环节，也是减少误诊和漏诊率的重要保证。
6 强化独立思考和判断能力的培养
培养学生独立思考和独立判断的能力也是临床带教工作的重要任务之一，其中加强自学能力是行之有效的重要手段。自学能力是一种多层次的综合能力，它是学生在掌握一定知识的基础上，运用正确的学习方法，独立进行学习的能力[5]。通过基础课程的学习，学生已经初步掌握了基本理论知识，临床课程教学就是要把这些理论知识贯穿起来，进行综合分析、推理、判断和处理。在临床实践过程中，医师的疾病诊断程序及思维方式多为：收集资料(通过病史采集、体格检查以及其他辅助检查)找出主症—分析症候群的病因病理机制—明确诊断—制定治疗方案。而学生在初上临床实习时却是如下的思维过程：收集资料找出主症—回忆教材及书本内容—将病例资料与教材对照套用—制定治疗方案。于是，当他们在教材中搜寻不到与该病例相符的文字内容时便会束手无策。因此在教学查房中，应多多指导学生分析和学习一个合格医师应具备的能力，即如何从所遇到的患者的问题中进行临床资料和证据的收集，又如何进行归纳和具体分析，从而帮助实习学生从中找出自己的疏漏、失误和差距，让学生独立思考、自我评价。
学无定法，教无定法，贵在得法。对医学教育工作者来说，在教学实践中，应该把培养学生的能力放在首位。教学的目的既是传授给学生知识，更是传授给学生获取知识和技术的能力，也就是使学生具有不断地更新自己的知识和技能，具有不断进取、超越前人、超越老师、超越权威、有所发现、有所创新的意识和能力。这不仅是我们的义务，更是时代赋予我们的义不容辞的责任。
参 考 文 献
[1]李晓苗，李源，李德强等.关于内分泌系统及代谢疾病教学的探讨.中华医学教育杂志，2007，27:13-14.
[2]王玉君，刘东方，胡怀东.内分泌代谢病学教学大纲和教材改革势在必行.中国医学理论与实践，2004，14:267-286．
[3]鲁瑾，邹大进，黄勤等.以问题为基础学习教学法在内分泌科临床实习中的应用.中华医学教育杂志，2007，27：84-85.
[4]温俊平，陈刚，侯建明等.以循证医学和临床指南为基础的内分泌学临床实习教学模式探讨.福建医药杂志，2010，32：155-156.
[5]顾志峰，崔世维.关于内分泌学教学方法的几点思考.交通医学，2006，20:789.转贴于