关于腰椎管狭窄症的改良手术治疗

【摘要】目的 探讨腰椎椎管狭窄的治疗方法。方法 采用作者设计的改良椎板开窗保留棘突韧带复合结构的方法手术治疗狭窄47例。其中侧隐窝型4例，马尾神经型15例，混合型28例。经39～96个月的长期随访。结果 疗效优37例(78.72% )，良10例(21.28%)，优良率100%。结论 本手术能最大限度地保持脊柱的稳定性，同时椎管减压彻底，神经组织粘连较少，近远期疗效满意。
【关键词】改良开窗式减压术　椎管狭窄
　　 　腰椎管狭窄症是中老年人常见多发病，治疗腰椎管狭窄症解除马尾神经或腰神经根受压的手术方式较多，传统的椎板切除减压术，椎管开放后造成腰椎不稳定、硬脊膜外瘢痕粘连而引起手术效果不理想。从九十年代末， 我们采用了一种改良椎板开窗保留棘突韧带复合结构的方法治疗腰椎管狭窄症， 取得了满意的效果， 现将有完整资料的一组病例报告如下。
　　 1 临床资料
　　 本组共47例， 男性33例， 女性14例。年龄34～65岁， 平均52岁; 慢性腰痛3个月～22年; 体力劳动者35例，一般职员9例，有明确外伤史者15例。所有患者接受过非手术治疗， 均无效。
诊断：典型表现为逐渐加重的腰痛，间歇性跛行，下肢疼痛、麻木、无力， 括约肌功能障碍。入院后常规拍摄腰椎正侧位，并行薄层CT扫描，扫描范围主要集中在椎弓上、下切迹及椎间盘水平。影像所见:退变所致的椎体缘骨赘后凸12例，椎板增厚3例，关节突增生肥大、侧隐窝狭窄22例;软组织改变引起狭窄8例:主要是黄韧带肥厚，肥厚的黄韧带和膨出的椎间盘使其间隙过度狭窄而挤压神经根。
　　 治疗方法　硬膜外麻醉，俯卧位，棘突后正中切口，保持棘上韧带及棘间韧带连续性完整，切开分离棘旁组织，切除黄韧带进入椎管，向两侧扩大至关节突，用鸟嘴形咬骨钳咬除上一腰椎椎板下缘(约1／4—1／3)和下一腰椎椎板上缘(1／4)，两侧切除增生的小关节突内侧约1／4—1／3，完成侧方减压扩大侧隐窝，前方摘除椎间盘及椎体后缘增生骨赘，完成前方减压。用尖嘴咬骨钳于棘突间潜行咬除部分上棘突下缘和下棘突上缘。这样就达到了减压彻底。术后第2天练习直腿抬高，1周后腰背肌锻炼，3周后起床活动，4周后可带腰围下地。
　　 2 结果
　　 本组45例随访时间8个月～4.5年，优:术前症状缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验、神经功能均恢复，并能恢复原工作和生活。良:术前症状部分缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验和神经功能部分改善，不能恢复原来的工作和生活。差:治疗无效或症状加重，有关体征无改善。优37例(78.72%)，良10例(21.28%)，优良率100%，差:无。
　　 3 讨论
　　 自1954年Verbeist将腰椎管狭窄症作为独立疾病阐述以来， 人们对该病的认识不断加深。按病因的不同将其分为发育性、继发性和混合性椎管狭窄三种类型。1972年，Epstein认为椎管狭窄可以分为发育性或者退变性，后者更常见，[1]并详尽地报道了继发于创伤或者退行性改变的关节突对神经根的卡压征(称为上关节突综合征)，对侧隐窝的定义、解剖结构、发病机制做了介绍。至此，腰椎管狭窄症从腰椎疾患中分离出来，作为一种独立的疾病。 转贴于 　　腰椎管狭窄症的发病基础是:患者的腰椎间盘退变，椎间隙变窄，导致椎间盘纤维环突出或弯折凸向椎管内;变窄椎间隙的相邻椎体骨质增生，形成骨性赘生物而向后凸向椎管内。由于脊柱前、中柱的稳定性下降，加大了后柱结构的负荷，小关节亦可发生关节囊损伤、炎症，小关节半脱位、骨质增生，关节突冠状部增生突向椎管内，减少椎管的容积。由于脊柱的不稳，黄韧带因异常活动而损伤，可以异常增厚，并失去原有的弹性，这些继发的退行性因素均可导致椎管狭窄。如果再合并椎管发育性狭窄，势必更加重了椎管狭窄的程度，出现一系列马尾神经受损的症状。
　　 随着认识的不断加深，手术治疗的方法也日益增多。传统的椎管减压术是将腰椎全椎板扩大切除，甚至将整个关节突咬除，虽能达到减压目的，但远期效果不理想。近年来，随着脊柱生物力学在临床中的应用，越来越重视腰椎后部结构在腰椎稳定性中的作用。很多临床研究结果表明采用有限手术减压治疗腰椎管狭窄症取得良好效果[2]。要求手术时既要彻底减压、扩大神经根管，又要防止后柱切除所引起腰椎不稳和瘢痕粘连。因此术中切记过多破坏腰椎后部结构，尤其是要重视小关节的完整性。做到高选择性、效果可靠地椎管减压术。研究表明退行性腰椎管狭窄症的症状来源于椎间盘和小关节三关节复合体，主要病变位于椎间盘、黄韧带间隙，因而对其治疗完全可采用有限的减压手术，既可消除临床症状又可减小损伤和避免手术后脊柱不稳的发生[3]。我们根据腰椎管狭窄的病理特点，设计了这一改良开窗式减压术，能将狭窄的各壁予以减压扩大。椎管是由椎间软组织连结其上下的椎孔而构成的一个封闭的管腔。所以我们可把它分为骨性部分和软组织部分来研究。骨性部分的前壁为椎体后面的椎管内部分，两侧壁是椎弓根内侧皮质，后壁是椎板的近头侧半。软组织部分的前壁是椎间盘的纤维环及后纵韧带，侧壁是小关节囊的前部和部分黄韧带，后壁和后外侧壁是黄韧带。我们所设计的手术，四壁均可进行减压，所以减压彻底，能获得好的疗效。改良开窗式减压术有以下优点:(1)尽量多地保留了脊柱的后部结构。术中保留棘上、棘间韧带，棘突及部分椎板，起到椎管后部的骨性支架作用，保护硬脊膜。术后肌肉基本能恢复正常附着，发挥稳定脊柱的作用。这与腰脊柱成形术相比稳定性更强。(2)减压后，硬膜管大部分仍受到椎管的保护，减少了软组织与硬膜粘连而形成瘢痕狭窄的可能性。椎管内减压后椎板的自身修复不会导致医源性椎管狭窄，故不必过分担心。(3)手术减压的范围大。减压彻底，近期效果亦好。(4)术中可不植骨，亦无需使用任何内固定，术后恢复快，可早期下床活动。
　　 手术中应注意以下几点:(1)椎板两侧开窗，术中注意勿伤及神经根及硬膜囊。(2)术中尽可能保留椎板外13椎管环完整，侧隐窝有狭窄者可用多功能骨刀去掉部分椎板，彻底使神经根松解。椎板切除和黄韧带切除时应尽量保留硬膜外脂肪，以减少硬膜粘连的机会。(3)黄韧带不要完全切除，应保留约1～2mm厚的一层，这样对硬膜可起到隔离保护的作用。(4)术后切口内放置橡皮引流条或半管引流，减少血肿形成的机会。
参 考 文 献
[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M]北京:人民军医出版社 2000，1540.
[2]孙荣华，杨维权，周菲等.小切口手术治疗腰椎管狭窄症.[J]，骨与关节损伤杂志，2004，19(4):222.
[3]俞伟，费骏，严建武等.退行性腰椎管狭窄症术后疗效不佳的原因分析.[J]，骨与关节损伤杂志2002，17(4):293.